Közvetlen hatású antikoagulánsok: indikációk és ellenjavallatok. Az alapok áttekintése

Az antikoagulánsok a véralvadási rendszert befolyásoló gyógyszerek egyike, amely megakadályozza a vérrögök képződését az erekben. A hatásmechanizmustól függően ezek a gyógyszerek általában két alcsoportra oszthatók: közvetlen és közvetett antikoagulánsok. Az alábbiakban az első antikoaguláns csoportról beszélünk - közvetlen cselekvésről.

Véralvadási rendszer: alapvető fiziológia

A véralvadás olyan fiziológiai és biokémiai folyamatok kombinációja, amelyek célja a korábban megkezdett vérzés leállítása. Ez a test védő reakciója, amely megakadályozza a masszív vérveszteséget.

A véralvadás két lépésben folytatódik:

• primer hemosztázis;
• enzimatikus koaguláció.

Elsődleges hemosztázis

Ebben a komplex fiziológiai folyamatban három szerkezet van: az érfal, a központi idegrendszer és a vérlemezkék. Amikor az edényfal megsérül és a vérzés megkezdődik, a perforációs hely körül található sima izmok összenyomódnak és az edények spazmusa történik. Ennek az eseménynek a jellege reflex, vagyis önkéntelenül jelentkezik az idegrendszer megfelelő jelzése után.

A következő lépés a vérlemezkék tapadását (tapadását) a helyszínre az érfal falának károsodása és az ezek közötti aggregáció (kötés) között. 2-3 perc múlva a vérzés leáll, mert a sérülési hely eltömődött egy vérrögrel. Ez a thrombus még mindig laza, és a sérülés helyén a vérplazma még mindig folyékony, így bizonyos körülmények között a vérzés új erővel alakulhat ki. Az elsődleges hemosztázis következő fázisának lényege, hogy a vérlemezkék számos metamorfózison mennek keresztül, aminek következtében 3 véralvadási faktor szabadul fel belőlük: kölcsönhatásuk a trombin megjelenéséhez vezet, és kémiai reakciók sorozatát indítja el - enzimatikus koaguláció.

Enzimatikus koaguláció

Amikor trombin nyomai jelennek meg az edény falának károsodásának területén, a szöveti koagulációs faktorok és a vér triggerek közötti kölcsönhatás lépcsőzetes lépése kezdődik, egy másik tényező jelenik meg - tromboplasztin, amely aktív trombint képező, speciális anyag protrombinnal kölcsönhatásba lép. Ez a reakció kalcium-sók részvételével is előfordul, a trombin fibrinogénnel és fibrinnel kölcsönhatásba lép, ami oldhatatlan anyag - szálak csapódnak ki.

A következő lépés a vérrög összenyomása vagy visszahúzása, amelyet úgy érünk el, hogy összenyomják, és összenyomják, ami egy átlátszó, folyékony szérum elválasztását eredményezi.
Az utolsó szakasz a korábban kialakult trombus feloldódása vagy lízise. E folyamat során sok anyag kölcsönhatásba lép egymással, és az eredmény a fibrinolizin enzim megjelenése a vérben, a fibrin-szál elpusztítása és fibrinogénvé alakítása.
Meg kell jegyezni, hogy a véralvadási folyamatokban részt vevő anyagok egy részét K-vitamin közvetlen részvételével alakítják ki a májban: ennek a vitaminnak a hiánya a koagulációs folyamatok megszakadásához vezet.

A közvetlen hatású antikoagulánsok alkalmazására vonatkozó indikációk és ellenjavallatok

Használja a csoport kábítószereit az alábbi helyzetekben:

• a vérrögképződés megakadályozása vagy a lokalizáció korlátozása különböző sebészeti beavatkozások során, különösen a szív és az erek esetében;
• progresszív angina és akut miokardiális infarktus esetén;
• mélyvénák és perifériás artériák, agyi erek, szemek, tüdő artériák embolia és trombózisa;
• disszeminált intravaszkuláris koagulációval;
• a véralvadás megelőzésére számos laboratóriumi vizsgálat során;
• a hemodialízis vagy a kardiopulmonális bypass során a véralvadás csökkentése.

Minden közvetlen hatású antikoagulánsnak saját ellenjavallatai vannak, elsősorban:

A magas vérnyomás esetén ajánlott, hogy a terhesség alatt, a terhesség alatt, az első 3-8 napig, a terhesség alatt, óvatosan alkalmazza ezeket a gyógyszereket.

A közvetlen hatású antikoagulánsok osztályozása

A csoport szerkezete és hatásmechanizmusától függően a csoportba tartozó gyógyszerek három alcsoportra oszthatók:

• nem frakcionált heparin készítmények (heparin);
• kis molekulatömegű heparin (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin és mások);
• heparinoidok (szulodexid, pentozán-poliszulfát);
• direkt trombin inhibitorok - hirudin gyógyszerek.

Nem frakcionált heparin készítmények

Ennek a gyógyszercsoportnak a fő képviselője maga a heparin.
A gyógyszer antitrombotikus hatása abban rejlik, hogy láncai képesek a fő véralvadási enzim, trombin gátlására. A heparin a koenzim - antitrombin III-hoz kötődik, aminek következtében ez utóbbi aktívabban kötődik a plazma koagulációs faktorok csoportjához, csökkentve aktivitásukat. A heparin nagy adagban történő bevezetésével gátolja a fibrinogén fibrinné történő átalakulását.

A fentieken kívül az anyagnak számos más hatása van:

• lassítja a vérlemezkék, a leukociták és a vörösvérsejtek aggregációját és tapadását;
• csökkenti az érrendszer áteresztőképességét;
• javítja a szomszédos hajók vérkeringését, biztosítékokat;
• csökkenti az érfal görcsét.

A heparint injekciós oldat formájában állítják elő (az oldat 1 ml-je 5000 U hatóanyagot tartalmaz), valamint gélek és kenőcsök formájában, helyi alkalmazásra.

A heparint szubkután, intramuszkulárisan és intravénásan adják be.

A gyógyszer gyorsan, de sajnos viszonylag rövid ideig hat, egyszeri intravénás injekcióval, majdnem azonnal elkezd hatni, és a hatás 4-5 órán át tart. Az izomba történő bevitel után a hatás fél óra elteltével alakul ki, és 6 óráig tart, szubkután, 45-60 perc és legfeljebb 8 óra után.

A heparint gyakran nem egyedül írják fel, hanem fibrinolitikumokkal és trombocita-ellenes szerekkel kombinálva.
Az adagolás egyéni, és függ a betegség jellegétől és súlyosságától, valamint a klinikai tüneteitől és a laboratóriumi paraméterektől.

A heparin hatását az APTT - aktivált részleges tromboplasztin idő meghatározásával - legalább két naponta egyszer, a terápia első hetében, majd ritkábban - 3 naponta egyszer kell meghatározni.

Mivel a hemorrhagiás szindróma kialakulása a gyógyszer bevezetésének hátterében lehetséges, azt csak a kórházi környezetben kell beadni az orvosi személyzet állandó felügyelete alatt.
A vérzés mellett a heparin kiválthatja az alopecia, a thrombocytopenia, a hiper aldoszteronizmus, a hyperkalemia és az osteoporosis kialakulását.

A helyi felhasználásra szánt heparin készítmények a Lioton, Linoven, Thrombophob és mások. A krónikus vénás elégtelenség megelőzésére és komplex kezelésére használják őket: megakadályozzák a vérrögök képződését az alsó végtagok vénás vénáiban, és csökkentik a végtagok duzzanatát, megszüntetik azok súlyosságát és csökkentik a fájdalom súlyosságát.

Alacsony molekulatömegű heparin készítmények

Ez egy új generációs gyógyszer, amely a heparinnal rendelkezik, de számos előnyös tulajdonsággal rendelkezik. A Xa faktor inaktiválásával nagyobb valószínűséggel csökkentik a vérrögképződés kockázatát, míg antikoaguláns aktivitása kevésbé kifejezett, ami azt jelenti, hogy a vérzés kevésbé valószínű. Ezenkívül az alacsony molekulatömegű heparinok jobban felszívódnak, és hosszabb ideig tartanak, azaz a hatás elérése érdekében a gyógyszer kisebb dózisa és kisebb számú injekció szükséges. Ezenkívül csak kivételes esetekben, rendkívül ritkán oszteoporózist és thrombocytopeniát okoznak.

A kis molekulatömegű heparinok fő képviselői a dalteparin, az enoxaparin, a Nadroparin, a bemiparin. Fontolja meg mindegyiküket részletesebben.

Dalteparin (Fragmin)

A véralvadás enyhén lassul. Elnyomja az aggregációt, gyakorlatilag nem befolyásolja a tapadást. Ezenkívül bizonyos mértékig immunszuppresszív és gyulladásgátló tulajdonságokkal rendelkezik.
Injekciós oldat formájában kapható.

A gyógyszert vénába vagy szubkután injekciózzák. Az intramuszkuláris injekció tilos. A rendszernek megfelelően, a betegségtől és a beteg súlyosságától függően. A dalteparin alkalmazása csökkentheti a vérlemezkék szintjét, a vérzés kialakulását, valamint a helyi és általános allergiás reakciókat.
Ellenjavallatok hasonlítanak a közvetlen hatású antikoagulánsok csoportjának más gyógyszereihez (fent felsorolt).

Enoxaparin (Clexane, Novoparin, Flenox)

Szubkután beadás után gyorsan és teljesen felszívódik a vérbe. A maximális koncentrációt 3-5 órán belül feljegyezzük. A felezési idő meghaladja a 2 napot. A vizelettel ürül.

Injekciós oldat formájában kapható. Általában szubkután injekciót adnak a hasfal falába. A beadott dózis a betegségtől függ.
A mellékhatások szabványosak.
Ne használja ezt a gyógyszert bronchospasmusra hajlamos betegeknél.

Nadroparin (Fraxiparin)

A közvetlen antikoaguláns hatás mellett immunszuppresszív és gyulladásgátló tulajdonságokkal rendelkezik. Emellett csökkenti a vérben a β-lipoproteinek és a koleszterin szintjét.
A szubkután beadás után majdnem teljesen felszívódik, 4-6 óra elteltével a gyógyszer maximális koncentrációját a vérben észlelik, a felezési idő 3,5 óra az elsődlegesen és 8-10 óra a nadroparin ismételt alkalmazásakor.

Általában a hasi rostba injektálva: szubkután. Az adagolás gyakorisága naponta 1-2 alkalommal történik. Bizonyos esetekben az intravénás adagolási módot alkalmazzák a véralvadási paraméterek ellenőrzése alatt.
Adagolás a patológiától függően.
Mellékhatások és ellenjavallatok hasonlítanak a csoport többi gyógyszeréhez.

Bemiparin (Cybor)

Jelentős antikoaguláns és mérsékelt vérzéses hatása van.

A szubkután beadás után a gyógyszer gyorsan és teljesen felszívódik a vérbe, ahol a maximális koncentrációja 2-3 óra elteltével észlelhető. A gyógyszer felezési ideje 5-6 óra. Ami a ma tenyésztési módot illeti, nincs információ.

Forma felszabadulás - oldatos injekció. Az adagolás módja szubkután.
A kezelés dózisa és időtartama a betegség súlyosságától függ.
A mellékhatások és ellenjavallatok a fentiekben szerepelnek.

Nem ajánlott a gyógyszert más antikoagulánsokkal, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel, szisztémás glükokortikoidokkal és dextránnal egyidejűleg alkalmazni: ezek a gyógyszerek fokozzák a bemiparin hatását, ami vérzést okozhat.

heparinoidokkal

Ez egy félszintetikus eredetű mukopoliszacharidok csoportja, amelyek a heparin tulajdonságai.
Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek kizárólag az Xa faktorra hatnak, függetlenül az angiotenzin III-tól. Antikoaguláns, fibrinolitikus és lipidcsökkentő hatásuk van.

Általában angiopátiás betegek kezelésére alkalmazzák, akik a vércukorszint emelkedésével járnak: cukorbetegség esetén. Emellett a hemodialízis és a műtéti műveletek során a trombózis megelőzésére szolgálnak. Szintén ateroszklerotikus, trombózisos és tromboembóliás jellegű akut, szubakut és krónikus betegségekben alkalmazzák. Meg kell erősíteni az angina kezelésének antianginális hatását (azaz csökkenteni a fájdalom súlyosságát). Ennek a gyógyszercsoportnak a fő képviselői a szulodexin és a pentozán poliszulfát.

Sulodexin (Wessel Due F)

Kapszula és injekciós oldat formájában kapható. Ajánlott intramuscularisan beadni 2-3 hétig, majd szájon át további 30-40 napig. A kezelés folyamata évente kétszer és gyakrabban történik.
A gyógyszer szedése közben hányinger, hányás, gyomor fájdalom, hematomák az injekció helyén és allergiás reakciók lehetségesek.
A heparin gyógyszerek esetében gyakori az ellenjavallatok.

Pentozán poliszulfát

Adjunk ki bevont tablettákat és injekciós oldatot.
Az adagolás módja és a dózis a betegség jellemzőitől függ.
Lenyelés esetén kis mennyiségben felszívódik: biohasznosulása csak 10%, szubkután vagy intramuszkuláris beadás esetén a biológiai hozzáférhetőség 100% -ra csökken. A maximális koncentrációt a vérben a lenyelés után 1-2 órával észleljük, a felezési idő megegyezik a napokkal vagy annál többel.
A gyógyszer többi része hasonló az antikoaguláns csoport többi gyógyszeréhez.

Hirudin készítmények

A nyálmirigy nyálmirigyei által kiváltott anyag - a hirudin - hasonlít a heparin gyógyszerekkel, és antitrombotikus tulajdonságokkal rendelkezik. A hatásmechanizmusa közvetlenül kötődik a trombinnal és visszafordíthatatlanul gátolja. Részleges hatással van más véralvadási faktorokra.

Nem is olyan régen alakultak ki a hirudin - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban - alapú készítmények, de nem kaptak széles körű alkalmazást, ezért a klinikai tapasztalatok még nem gyűltek össze használatuk során.

Két, viszonylag új, antikoaguláns hatású gyógyszerrel szeretnénk külön-külön mondani - ez a fondaparinux és a rivaroxaban.

Fondaparinux (Arixtra)

Ez a gyógyszer antitrombotikus hatással rendelkezik az Xa faktor szelektív gátlásával. A szervezetben a fondaparinux kötődik az antitrombin III-hoz, és több százszor fokozza a Xa faktor semlegesítését. Ennek eredményeként a véralvadási folyamat megszakad, a trombin nem képződik, ezért a vérrögök nem képződhetnek.

A szubkután beadás után gyorsan és teljesen felszívódik. A gyógyszer egyetlen injekciója után a maximális koncentráció a vérben 2,5 óra elteltével észlelhető. A vérben az antitrombin II-hez kötődik, amely meghatározza annak hatását.

Főleg vizelettel ürül ki változatlan formában. A felezési idő 17-21 óra, a beteg korától függően.

Injekciós oldat formájában kapható.

Az adagolás módja szubkután vagy intravénás. Az intramuscularis nem alkalmazható.

A gyógyszer dózisa a patológia típusától függ.

A csökkent vesefunkciójú betegeknél a kreatinin clearance függvényében az Arikstry dózisát kell módosítani.

A májfunkció szignifikáns csökkenésével rendelkező betegeknél a gyógyszert nagyon óvatosan alkalmazzák.
Nem szabad egyszerre alkalmazni a vérzés kockázatát növelő gyógyszerekkel.

Rivaroxaban (Xarelto)

Ez a hatóanyag nagyfokú szelektivitással rendelkezik az Xa faktor elleni aktivitással szemben, amely gátolja annak aktivitását. Magas biológiai hozzáférhetőség (80-100%) jellemzi, ha szájon át szedik (vagyis szájon át jól felszívódik a gyomor-bélrendszerben).

A rivaroxaban maximális koncentrációját a vérben 2-4 óra múlva észlelik az egyszeri bevétel után.

A testből fele a vizelettel ürül, fele a széklet tömegével. A beteg életkorától függően a felezési idő 5-9 és 11-13 óra között van.

Forma kiadás - tabletták.
Lenyelik az étkezéstől függetlenül. A többi közvetlen hatású antikoagulánshoz hasonlóan a gyógyszer dózisa a betegség típusától és súlyosságától függően változik.

A rivaroxaban alkalmazása nem ajánlott bizonyos gombaellenes vagy HIV-szerrel kezelt betegeknél, mivel növelhetik a Xarelto koncentrációját a vérben, ami vérzést okozhat.

Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél a rivaroxaban dózisát kell módosítani.
A reproduktív korú nőket a gyógyszerrel való kezelés ideje alatt megbízhatóan védeni kell a terhességtől.

Mint látható, a modern farmakológiai ipar a közvetlen hatású antikoaguláns szerek jelentős választékát kínálja. Természetesen semmilyen esetben nem öngyógyíthat, az összes gyógyszert, dózist és a kezelés időtartamát csak az orvos határozza meg, a betegség súlyosságától, a beteg korától és más fontos tényezőktől függően.

Melyik orvos kapcsolatba lép

A közvetlen antikoagulánsokat kardiológus, flebológus, angiológus vagy vaszkuláris sebész, valamint hemodialízis (nephrologist) és hematológus írja elő.

Nem frakcionált heparin gyógyszerek

A nem frakcionált heparin (standard) olyan gyógyszer, amely közvetve (az antitrombin III-val való kölcsönhatás révén) gátolja a véralvadási rendszer és más véralvadási faktorok fő enzimét, ami antikoaguláns és antitrombotikus hatásokat eredményez.

Emberekben az endogén heparin megtalálható a tüdőben, a bél nyálkahártyájában és az izmokban. A szerkezet szerint a heparin olyan glikozaminoglikán frakciók keveréke, amelyek a D-glükózamin és a D-glükuronsav szulfatidmaradékaiból állnak, amelyek molekulatömege 2000 és 50 000 dalton közötti.

Orvosi használatra a sertések és a szarvasmarha tüdő nyálkahártyái nem frakcionált (standard) heparint termelnek, amelynek átlagos molekulatömege 12 000–16 000 dalton, amelyet szisztémás (heparin-oldat) és helyi (heparin-kenőcs) előállítására használnak. Lioton 1000, Trombless) akció.

A nem frakcionált (standard) heparin antikoaguláns és antitrombotikus hatásának mechanizmusát a gyógyszer képes arra, hogy közvetett módon gátolja a véralvadási rendszer, a trombin és más véralvadási faktorok fő enzimét.

Ez a folyamat a nem frakcionált (standard) heparin és az antitrombin III kölcsönhatásán keresztül megy végbe, ami az utóbbi konfigurációjának megváltozásához vezet. Ennek eredményeképpen felgyorsul az antitrombin III kölcsönhatása a véralvadási rendszer ilyen tényezőinek aktív centrumaival, mint IXa, XIa, XIIa, Xa, kallikrein, trombin, ami inaktiváláshoz vezet.

Ha azonban például a Xa faktor gátlása elegendő a nem frakcionált (standard) heparin és az antitrombin III közötti kölcsönhatáshoz, akkor a trombin inaktiválása megköveteli a kötés kialakulását a gyógyszer molekula és az antitrombin III között, és maga a trombin, ami akkor lehetséges, ha nem frakcionált (standard) ) legalább 18 pentaszacharid maradék heparin.

Nem frakcionált (standard) heparinban a Xa faktor (anti-trombocita) és a IIa faktor (antikoaguláns) elleni aktivitás aránya 1: 1.

A nem frakcionált (standard) heparin egyéb hatásai:

• A fibrinogén fibrinné történő átalakulásának gátlása (nagy dózisokban).
• A von Willebrand faktor inaktiválása, amely proagregáns hatással bír.
• A hialuronidáz aktivitásának gátlása.
• Lipidcsökkentő aktivitás.

A nem frakcionált (standard) heparin gyorsan, de röviden hat. Egyetlen intravénás injekcióval a véralvadás gátlása szinte azonnal megkezdődik és 4-5 órán át tart, emellett ismert, hogy a gyógyszer molekula csak egyharmada nagy affinitással rendelkezik az antitrombin III-ra, ami miatt a gyógyszer antikoaguláns hatása megvalósul. A molekula többi része alacsony antikoaguláns aktivitással rendelkezik, de nagy a vérzés kockázata.

Intravénás bolus beadás után azonnal frakcionálatlan (standard) heparin alakul ki. Amikor a s / c beadása a hatóanyag biológiai hozzáférhetősége 10 és 40% között mozog, és körülbelül 20-30 perc múlva kezdődik. A gyógyszer maximális koncentrációja a vérben 2-4 óra alatt érhető el, az intravénás bolus beadása után a felezési idő körülbelül 30-150 perc. (átlagosan 60 perc). Az s / c injekció után a felezési idő 60-120 perc (átlagosan 90 perc). A gyógyszer a vesék által kiválasztódik, elsősorban metabolitok formájában.

• Miokardiális infarktus.
• Instabil angina.
• Felkészülés a szív és a véredények működésére.
• A mélyvénás thromboembolia és a tüdőembólia megelőzése és kezelése.
• A trombózisos szövődmények megelőzése és kezelése mechanikus mesterséges szívszelepek jelenlétében.
• Trombózisos szövődmények megelőzése a vérerek lumenében, hemodialízis, kardiopulmonális bypass.

• Túlérzékenység.
• A hemofília.
• Hemorrhagiás diathesis.
• Minden lokalizáció vérzése.
• Malignus artériás hypertonia.
• Peptikus fekély és nyombélfekély.
• Subakut bakteriális endokarditis.
• A máj rosszindulatú daganatai.
• Veseelégtelenség.
• A diabetes mellitus.
• Műveletek az agyon és a gerincvelőn.
• Feltételezett intracranialis vérzés.
• Immun trombocitopenia (a történelemben).

• A véralvadási rendszerből:
  • Vérzés az injekció beadásának helyén.
  • Vérzés sebészeti sebekből.
  • Emésztőrendszeri vérzés.
  • Vérvizelés.
  • Thrombocytopenia.
• Allergiás reakciók:
  • Erythema.
• Bőrgyógyászati ​​reakciók:
  • Alopecia (hosszan tartó használat esetén).
• Az izom-csontrendszerből:
  • A csontritkulás.
  • Spontán törések.

A nem frakcionált (standard) heparinnal végzett kezelés során a véralvadási paraméterek ellenőrzése szükséges.

A hematomák kockázata miatt nem frakcionált (standard) heparint nem lehet intramuszkulárisan beadni. A gyógyszert nem szabad nyitott sebekre és nyálkahártyákra alkalmazni.

A terhesség alatt történő alkalmazás csak szigorú indikációk esetén lehetséges, szoros orvosi felügyelet mellett.

Az indikációk szerint nem-frakcionált (standard) heparint alkalmazhatunk a szoptatás alatt.

A nem frakcionált (standard) heparin hatékonysága más antikoagulánsokkal, trombocita-gátló szerekkel és nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel egyidejű alkalmazása esetén nő.

Az ergot alkaloidok, tiroxin, tetraciklin, antihisztaminok és nikotin csökkentik a nem frakcionált (standard) heparin hatékonyságát.

Antikoagulánsok: a gyógyszerek hatásmechanizmusa, indikációk és használat ellenjavallatok

A statisztikák szerint a különböző tromboembóliás szövődmények (tüdőembólia, mélyvénás trombózis) az egyik vezető helyet foglalják el Oroszországban a halálozási struktúrában. Az orvostudományban az antikoagulánsokat az ilyen állapotok kezelésére használják - olyan anyagok, amelyek megakadályozzák a fibrin vékony szálak képződését a véralvadási faktorok hatására, gátolják a már kialakult vérrög növekedését és fokozzák a belső fibrinolitikus (a vérrögképződésre irányuló) enzimek aktivitását.

Jelenleg az antikoagulánsok besorolása a testben való hatásuk alkalmazásának pontjain alapul. Vannak gyógyszerek:

• Közvetlen hatás (pl. Heparin). Gyorsan cselekszünk, hatásuk a véralvadási rendszerre gyakorolt ​​közvetlen hatással jár, különböző koagulációs faktorokkal rendelkező komplexek kialakulásával és a koaguláció három fázisának gátlásával.
• Közvetett hatás (K-vitamin-antagonisták). Hosszú ideig hatnak, de egy látens („néma”) periódus után leállítják a K-vitamin átalakításában részt vevő enzim aktiválását, ezzel megállítva a vitamin-függő plazma koagulációs faktorok (II, VII, IX, X) termelését.

A nem frakcionált heparin (UFH) a háziállatok szervéből származó természetes anyag. A hatásmechanizmusa az antitrombinnal való kötődési képességen alapszik, és ezáltal növeli annak képességét, hogy a IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa véralvadási faktorokat deaktiválja. A trombin (IIa faktor) különösen érzékeny a heparin-antitrombin komplex hatására.

A heparin hatását kizárólag parenterálisan alkalmazva hajtják végre: intravénás beadás után a hatás azonnal láthatóvá válik, ha szubkután beadják, 20–60 perc után, 10–40% -os biológiai hozzáférhetőséggel (azaz csak ez a százalék a szisztémás keringésbe kerül). Mivel a nem frakcionált heparin kötődik a plazmafehérjékhez, ez a gyógyszer gyakran kiszámíthatatlan antikoaguláns hatást mutat. A vérben szükséges heparin szükséges terápiás koncentrációjának megteremtéséhez és fenntartásához folyamatos intravénás beadást vagy rendszeres szubkután injekciót kell alkalmazni, figyelembe véve a biológiai hozzáférhetőséget. A kezelés szabályozásához meg kell határozni az aktivált részleges tromboplasztin időt (APTT), amelynek indikátorainak a kontroll érték 1,5-2,3 tartományában kell maradniuk.

A kis molekulatömegű heparinok (LMWH) kémiailag vagy enzimatikusan feldolgozott, nem frakcionált heparin. A hatásmechanizmus hasonló az UFG-hez, de az LMWH szignifikánsan aktívabb az Xa koagulációs faktorral szemben, mint a trombin. Intravénás beadás esetén a maximális aktivitás 5 perc múlva jelentkezik, szubkután beadással - 3-4 óra múlva, ha a biohasznosulása több mint 90%, ezért a plazma antikoaguláns aktivitásának stabil szintjének fenntartásához nem szükséges folyamatos intravénás infúziót végezni, ellentétben az UFH-val. A hatóanyag adagolását egyénileg a Xa-elleni vér aktivitásának ellenőrzése mellett végezzük.

A nátrium-fondaparinux olyan gyógyszer, amely szelektíven hatástalanítja az Xa koagulációs faktort. Az anyag biohasznosulása a szubkután beadás után 100%, és az aktivitás 17-21 óráig tart, ezért egyetlen szubkután injekció elegendő a terápiás koncentráció eléréséhez.

A bivalirudin olyan anyag, amely közvetlenül gátolja a trombin aktivitását, az egyetlen hasonló hatású hatóanyagot, amelyet Oroszországban parenterális beadásra regisztráltak. Ennek hatása nemcsak a vérben keringő trombinra, hanem a képződött trombin belüli trombinra is irányul. A hatóanyagot kizárólag intravénásan adagoljuk, és az aktivitásának ideje csak 25 perc. Az előírt dózisok fixek, és nem igényelnek véralvadási paraméterek monitorozását.

Heparin-nátrium (heparin-nátrium)

A tartalom

Orosz név

Latin anyag neve Heparin-nátrium

Kémiai név

Mükopoliszacharid polikterinsav-észter

Farmakológiai csoportok Heparin-nátrium

Nómológiai osztályozás (ICD-10)

CAS kód

Az anyag jellemzői Heparin-nátrium

Antikoaguláns közvetlen hatás.

A szarvasmarha tüdejéből vagy a sertés vékonybél nyálkahártyájából nyert. Nátrium-heparin - amorf por fehértől szürkés-barnaig, szagtalan, higroszkópos. Vízben és sóoldatban oldódik, pH = 1% vizes oldat, 6-7,5. Gyakorlatilag nem oldódik etanolban, acetonban, benzolban, kloroformban, éterben. Az aktivitást biológiai módszerrel határozzuk meg a vér véralvadási idejének meghosszabbításának képessége és az egységekben kifejezve.

gyógyszertan

Ez kötődik a III antithrombinhoz, konformációs változásokat okoz a molekulájában, és felgyorsítja az antitrombin III integrálódását a véralvadási rendszer szerin proteázjaival; ennek eredményeként a trombin, az aktivált IX, X, XI, XII, plazmin és kallikrein faktorok enzimatikus aktivitása blokkolva van.

Trombint köt; Ez a reakció elektrosztatikus jellegű, és nagymértékben függ a heparin molekula hosszától; a heparin molekulának csak kis része affinitást mutat az ATIII ellen, amely főként az antikoaguláns aktivitását biztosítja. A trombin antitrombin gátlása lassú folyamat; a heparin-ATIII komplex képződése jelentősen felgyorsul a heparin közvetlen kötődése miatt az ATIII molekula gamma-aminoliszil csoportjaihoz és a trombin (szerin) és a heparin-ATIII komplex (argininon keresztül) kölcsönhatása miatt; miután a trombin-gátlási reakció befejeződött, a heparin felszabadul a heparin-ATIII komplexből, és a test újra felhasználható, és a fennmaradó komplexeket az endoteliális rendszer eltávolítja; csökkenti a vér viszkozitását, csökkenti a vaszkuláris permeabilitást, amelyet bradykinin, hisztamin és más endogén faktorok stimulálnak, és így megakadályozza a stázis kialakulását; az endotélsejtek felületén az endogén heparin analógok speciális receptorai találhatók; a heparint az endothelium és a vérsejtek membránjainak felszínére bonthatjuk, növelve negatív töltésüket, ami megakadályozza a vérlemezkék, eritrociták, leukociták tapadását és aggregációját; Az ATIII-re alacsony affinitással rendelkező heparin molekulák gátolják a sima izom hiperpláziáját, beleértve a szájüregi hiperpláziát. a vérlemezkék ezeknek a sejteknek a növekedési faktorának felszabadulását gátló gátlása miatt gátolja a lipoprotein lipáz aktiválódását, ezáltal megakadályozva az atherosclerosis kialakulását; A heparin kötődik a komplementrendszer egyes összetevőihez, csökkenti aktivitását, megakadályozza a limfociták együttműködését és az immunglobulinok kialakulását, kötődik a hisztaminhoz, a szerotoninhoz - mindez antiallergiás hatást okoz; kölcsönhatásba lép a felületaktív anyaggal, csökkentve annak aktivitását a tüdőben; hatással van az endokrin rendszerre - elnyomja a mellékvesekéregben a túlzott aldoszteronszintézist, kötődik az adrenalinhoz, modulálja a petefészkek hormonális ingerekre adott válaszát, fokozza a mellékpajzsmirigy hormon aktivitását; az enzimekkel való kölcsönhatás eredményeként fokozhatja az agy tirozin-hidroxiláz, a pepsinogén, a DNS-polimeráz aktivitását és csökkentheti a miozin ATPáz, piruvát kináz, RNS-polimeráz, pepszin aktivitását.

A koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél (acetilszalicilsavval kombinálva) csökkenti az akut koszorúér-trombózis, a szívinfarktus és a hirtelen halál kockázatát. Csökkenti az ismétlődő szívrohamok gyakoriságát és a betegek mortalitását miokardiális infarktus után. Nagy dózisban a tüdőembólia és a vénás trombózis, kis dózisokban hatékony a vénás thromboembolia megelőzésére, pl. műtét után; a be / be a véralvadás bevezetésével szinte azonnal lelassul, a / m - 15-30 perc után, s / c - 40-60 perc után, belélegzés után, a maximális hatás - egy nap után; az antikoaguláns hatás időtartama - 4-5 óra, 6 óra, 8 óra, 1–2 hét, a terápiás hatás - a trombuszképződés megelőzése - sokkal hosszabb ideig tart. Az antitrombin III hiánya plazmában vagy a trombózis helyén korlátozhatja a heparin antitrombotikus hatását.

A legmagasabb biológiai hozzáférhetőséget a bevezetőben / bevezetőben észlelték; a sc-injekcióban a biológiai hozzáférhetőség gyenge, C_max a plazmában 2-4 óra alatt érik el; T_1/2 a plazmából 1–2 óra; a plazmában, főleg a fehérjékhez kötött állapotban van; a mononukleáris makrofágrendszer endotélsejtjei és sejtjei intenzíven rögzítették, a májban és a lépben koncentráltak. A belélegzés útján az alveoláris makrofágok, a kapillárisok endotéliuma, a nagy vérerek és a nyirokerek elnyelik őket: ezek a sejtek a heparin lerakódás fő helye, ahonnan fokozatosan felszabadul, fenntartva egy bizonyos plazmaszintet; az N-deszulfamidáz és a thrombocyta heparináz hatására deszulfurálódik, amely a heparin metabolizmusában részt vesz a későbbi szakaszokban; A deszulfatált molekulákat a vese endoglikozidáz átalakítja kis molekulatömegű fragmensekké. A kiválasztás a vesékben metabolitok formájában történik, és csak nagy dózisok bevezetésével lehetséges a kiválasztás változatlan formában. Nem jut át ​​a placentán lévő gáton, nem választódik ki az anyatejbe.

Helyileg alkalmazva kis mennyiségű heparint felszívódik a bőrfelületről a szisztémás keringésbe. C_max 8 órával a beadás után észlelték a vérben.

Heparin-nátrium használata

Parenterális: instabil angina, akut miokardiális infarktus; tromboembóliás szövődmények a szívizominfarktusban, a szív- és véredények működése, pulmonális thromboembolia (beleértve a perifériás vénák betegségeit is), a koszorúér-artériák és agyi erek trombózisa, tromboflebitis (megelőzés és kezelés); DIC, a mikrotrombózis és a csökkent mikrocirkuláció megelőzése és terápia; mélyvénás trombózis; vese vénás trombózis; hemolitikus urémiás szindróma; pitvarfibrilláció (beleértve az embolizációt is), mitrális szívbetegség (trombózis megelőzése); bakteriális endokarditisz; glomerulonephritis; lupus nephritis. A véralvadás megelőzése extracorporalis módszerek során (extracorporalis keringés a szívműtét során, hemoszorpció, hemodialízis, peritoneális dialízis, citapheresis), kényszer diurézis; vénás katéterek mosása.

Külső: vándorló flebitis (beleértve a krónikus varikózis és a varikózis fekélyeit), a felszíni vénák thrombophlebitise, helyi ödéma és aszeptikus infiltráció, szövődmények a vénák műtéti műveletei után, szubkután hematoma (beleértve a flebektomiát követően), trauma, ízületek, inak, izomszövetek zúzódása.

Ellenjavallatok

túlérzékenység; parenterális alkalmazásra: vérzéses diathesis, hemofília, vasculitis, thrombocytopenia (beleértve anamnézisében heparin-indukált), vérzés, leukémia, megnövelt vaszkuláris permeabilitás, polipok, a rák, és a gyomor-bélrendszeri fekélyes elváltozások, nyelőcső visszértágulat, súlyos, kezeletlen magasvérnyomás, akut bakteriális endokarditisz, trauma (különösen a craniocerebrális), a közelmúltban a szem, agy és gerinc műtét, a máj és / vagy vesék súlyos rendellenességei.

Külső használatra: fekély-nekrotikus, gennyes folyamatok a bőrön, a bőr integritásának traumatikus megsértése.

Korlátozások a. T

Külső használatra: fokozott vérzési hajlam, thrombocytopenia.

Használat terhesség és szoptatás alatt

A terhesség alatt és a szoptatás alatt csak szigorú jelzések szerint lehetséges.

Az FDA - C által a magzatra gyakorolt ​​hatás kategóriája.

A heparin-nátrium mellékhatásai

Az idegrendszer és az érzékszervek: szédülés, fejfájás.

A szív- és érrendszer és a vér (vérképződés, hemosztázis) oldaláról: thrombocytopenia (a betegek 6% -a) - korai (2-4 napos kezelés) és késői (autoimmun), ritka esetekben halálos kimenetelű; vérzéses szövődmények - vérzés a gyomor-bél traktusból vagy húgyúti traktusból, retroperitonealis vérzés a petefészkekben, mellékvesék (akut mellékvese elégtelenség kialakulásával).

Az emésztőrendszer szervei: étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés, fokozott transzaminázszintek a vérben.

Allergiás reakciók: bőrhiperémia, kábítószer-láz, csalánkiütés, kiütés, pruritus, bronchospasmus, anafilaxiás reakciók, anafilaxiás sokk.

Egyéb: hosszan tartó használat - alopecia, osteoporosis, lágyszövetek kalcifikációja, aldoszteronszintézis gátlása; injekciós reakciók - irritáció, hematoma, fájdalom beadáskor.

Helyileg alkalmazva: bőrpír, allergiás reakciók.

kölcsönhatás

A hatékonyságát nátrium-heparint, fokozott acetilszalicilsav, dextrán, fenilbutazon, ibuprofen, indometacin, dipiridamol, hidroxi-klorokin, warfarin, dicumarol - fokozott vérzési kockázatot (a kombinált alkalmazásban óvatosan) csökken - szívglikozidok, tetraciklinek, nikotin, antihisztaminok, változások - nikotin sav.

A heparin-nátrium (gél formában) kombinált alkalmazása közvetett antikoagulánsokkal a PT meghosszabbodását okozhatja. A vérzés kockázata diklofenakkal és ketorolacdal kombinálva, parenterálisan beadva (a kombináció elkerülése érdekében, beleértve a heparint is, kis dózisokban). A klopidogrél növeli a vérzés kockázatát.

Az alkalmazás módja

Óvintézkedések Heparin-nátrium

A véralvadási idő állandó monitorozása szükséges; a lemondást fokozatosan kell végrehajtani.

Külső használat esetén nem szabad nyílt sebekre vagy nyálkahártyákra alkalmazni. A gélt egyidejűleg nem adják be NSAID-okkal, tetraciklinekkel, antihisztaminokkal.

Nem frakcionált heparin (UFG)

Mi az UFG általános helye? Az UFG hagyományosan az egyik fő antitrombotikus gyógyszer. Az UFH heterogén mucopoliszacharid, amely komplex és sokoldalú hatást fejt ki a véralvadási mechanizmusokra és a vérerekre. Fő hatások: kölcsönhatás a III. Antitrombinnal és a trombinnal (más néven a IIa koagulációs faktor), ami a trombin által kiváltott thrombocyta aggregáció csökkenéséhez vezet (szükséges az ACS, PCI, vénás trombózis esetében).

Mi az UFG hatásmechanizmusa? Az UFH hatásai dózisfüggőek és a következők:

· Az antitrombin III kötődése az UFH pentaszacharid szegmenséhez, amely az antitrombin aktivációjához vezet, a trombin kötődése (közvetett antitrombin hatás). Ez viszont a vérlemezkék aktivációjának és aggregációjának csökkenéséhez, a trombin és a fibrinogén kölcsönhatásának csökkenéséhez (és a fibrin képződésének csökkenéséhez) vezet;

· Egyidejűleg - a trombin kötődése az UFH 13-szacharid szegmenséhez. Ez csökkenti a trombin aktivitását (közvetlen antitrombin hatás), csökkenti a vérlemezkék aktiválódását és aggregációját, csökkenti a trombin kölcsönhatását a fibrinogénnel;

· A heparin-antitrombin komplex blokkolja az Xa, IXa és XIa koagulációs faktorokat;

· Az aktivált antitrombin számos más koagulációs proteázt gátol.

Ezen hatások következtében az UFG képes megakadályozni a vérrögök előfordulását és azok méretének növekedését.

Melyek az UFG előnyei és hátrányai? Ezeket a 24. táblázat foglalja össze.

24. táblázat: Az UFG előnyei és hátrányai

Megjegyzés: APTTV - aktivált részleges tromboplasztin idő

Milyen UFH-adagokat használnak? Az UFG adagolása a 25. táblázatban található.

Antikoagulánsok: alapvető gyógyszerek

A vérerek trombózisa által okozott komplikációk - a szív- és érrendszeri betegségekben a halálok fő oka. Ezért a modern kardiológiában nagy jelentőséget tulajdonít a vérerek trombózisának és embóliájának (elzáródásának) megelőzésének. A legegyszerűbb formában a véralvadás két rendszer kölcsönhatásaként ábrázolható: vérlemezkék (a vérrögképződésért felelős sejtek) és a vérplazmában oldott fehérjék - koagulációs faktorok, amelyek hatására fibrin keletkezik. A kapott trombus a fibrin szálakba ágyazott vérlemezkék konglomerátumából áll.

A vérrögképződés megakadályozására két kábítószer-csoportot használnak: trombocita-ellenes szerek és antikoagulánsok. A vérlemezkék elleni szerek gátolják a vérlemezkék vérrögképződését. Az antikoagulánsok blokkolják a fibrin képződéséhez vezető enzimes reakciókat.

Cikkünkben figyelembe vesszük az antikoagulánsok főbb csoportjait, a használatukra utaló jelzéseket és ellenjavallatokat, mellékhatásokat.

besorolás

Az alkalmazási helytől függően megkülönböztetik a közvetlen és közvetett hatású antikoagulánsokat. A közvetlen antikoagulánsok gátolják a trombin szintézisét, gátolják a fibrinogén képződését a vérben. A közvetett antikoagulánsok gátolják a véralvadási faktorok kialakulását a májban.

Közvetlen koagulánsok: heparin és származékai, a trombin közvetlen inhibitorai, valamint a Xa faktor szelektív inhibitorai (az egyik véralvadási faktor). A közvetett antikoagulánsok közé tartozik a K-vitamin antagonisták.

1. K-vitamin-antagonisták:
   • Fenindion (fenilin);
   • Warfarin (warfarex);
   • Acenokumarol (szinkumár).
2. Heparin és származékai:
   • heparin;
   • Antithrombin III;
   • Dalteparin (fragmin);
   • Enoxaparin (anfibra, hemapaksan, clexán, enixum);
   • Nadroparin (fraxiparin);
   • Parnaparin (Fluxum);
   • Sulodexid (Angioflux, Wessel Due f);
   • Bemiparin (Cybor).
3. Közvetlen trombin inhibitorok:
   • Bivalirudin (angiox);
   • Dabigatran-etexilát (Pradax).
4. A Xa faktor szelektív inhibitorai:
   • Apixaban (Eliquis);
   • Fondaparinux (arixtra);
   • Rivaroxaban (xarelto).

K-vitamin-antagonisták

A trombózisos szövődmények megelőzésének alapja a közvetett antikoagulánsok. A tabletta formáját ambulánsan hosszú ideig lehet bevenni. A közvetett antikoagulánsok alkalmazása bizonyítottan csökkenti a thromboemboliás szövődmények (szívroham, stroke) előfordulását a pitvarfibrillációban és egy mesterséges szívszelep jelenlétében.

A Fenilin jelenleg nem alkalmazható a nemkívánatos hatások magas kockázata miatt. A Sincumarnak hosszú a hatása, és felhalmozódik a szervezetben, ezért ritkán alkalmazzák a terápia ellenőrzésének nehézsége miatt. A K-vitamin antagonisták közül a leggyakoribb gyógyszer a warfarin.

A varfarin eltér az egyéb közvetett antikoagulánsoktól a korai hatásától (10–12 órával a lenyelés után) és a nemkívánatos hatások gyors abbahagyásával alacsonyabb dózisoknál vagy a gyógyszer visszavonásakor.

A hatásmechanizmus a gyógyszer és a K-vitamin antagonizmusához kapcsolódik. A K-vitamin szerepet játszik bizonyos véralvadási faktorok szintézisében. A varfarin hatása alatt ez a folyamat megszakad.

A vénás vérrögök kialakulásának és növekedésének megakadályozására a warfarint írják fel. A pitvarfibrilláció hosszú távú kezelésére és intracardiacális thrombus jelenlétében alkalmazzák. Ilyen körülmények között a szívrohamok és a véredények elzáródásával járó stroke kockázata jelentősen megnő. A warfarin alkalmazása segít megelőzni ezeket a súlyos szövődményeket. Ezt a gyógyszert gyakran használják miokardiális infarktus után, hogy megakadályozzák az új koronária katasztrófát.

A protetikai szívszelepek után a warfarin bevétele legalább néhány évvel a műtét után szükséges. Ez az egyetlen antikoaguláns, amelyet a vérrögképződés megelőzésére használnak a mesterséges szívszelepeken. Folyamatosan szedjük ezt a gyógyszert bizonyos trombofília, különösen az antifoszfolipid szindróma esetében.

A warfarint hígított és hipertrófiai kardiomiopátiákra írják elő. Ezeket a betegségeket a szív üregeinek bővülése és / vagy a falak hipertrófiája köti, ami előfeltételeket biztosít az intracardiacis thrombi kialakulásához.

A warfarinnal történő kezelés során meg kell vizsgálni annak hatékonyságát és biztonságosságát az INR - a nemzetközi normalizált arány figyelemmel kísérésével. Ezt a mutatót 4–8 hetes belépéskor becsülik meg. A kezelés hátterében az INR értéke 2,0-3,0. Ennek a mutatónak a normál értékének fenntartása nagyon fontos a vérzés megelőzéséhez, másrészt a megnövekedett véralvadáshoz.

Egyes ételek és gyógynövények növelik a warfarin hatását és fokozzák a vérzés kockázatát. Ezek áfonya, grapefruit, fokhagyma, gyömbérgyökér, ananász, kurkuma és mások. Rosszabbá teszi a káposzta, a kelbimbó, a kínai káposzta, a répa, a petrezselyem, a spenót, a saláta leveleiben lévő hatóanyag antikoaguláns hatását. A warfarint szedő betegek nem utasíthatják el ezeket a termékeket, hanem rendszeresen, kis mennyiségben, hogy megakadályozzák a vér hirtelen ingadozását.

A mellékhatások közé tartozik a vérzés, a vérszegénység, a helyi trombózis, a hematoma. Az idegrendszer aktivitása fáradtság, fejfájás, ízérzékelési zavarok kialakulásával zavarható. Néha hányinger és hányás, hasi fájdalom, hasmenés, kóros májfunkció. Bizonyos esetekben a bőrt érintik, a lábujjak lila festéke jelenik meg, paresthesia, vaszkulitisz és a végtagok hidegsége. Allergiás reakció alakulhat ki pruritus, urticaria, angioödéma formájában.

A warfarin terhesség alatt ellenjavallt. Nem szabad a vérzés (trauma, műtét, belső szervek és bőrtani fekély) fenyegetésével összefüggő állapotokra előírni. Ne alkalmazza aneurizma, perikarditis, fertőző endocarditis, súlyos hipertónia esetén. A kontraindikáció a laboratórium hozzáférhetetlensége vagy a beteg személyiségjellemzői (az alkoholizmus, a szervezet hiánya, az idős pszichózis stb.) Miatt a megfelelő laboratóriumi ellenőrzés lehetetlensége.

heparin

A véralvadást megelőző egyik fő tényező az antitrombin III. A nem frakcionált heparin a vérben kötődik hozzá, és többször megnöveli molekuláinak aktivitását. Ennek eredményeként a vérrögök képződésére irányuló reakciókat csökkentettük.

A heparint több mint 30 éve használják. Korábban szubkután adták be. Úgy gondoljuk, hogy a nem frakcionált heparint intravénásan kell beadni, ami megkönnyíti a kezelés biztonságosságának és hatékonyságának ellenőrzését. A szubkután adagoláshoz alacsony molekulatömegű heparinokat ajánlunk, amelyeket az alábbiakban tárgyalunk.

A heparint leggyakrabban az akut myocardialis infarktusban fellépő tromboembóliás szövődmények megelőzésére használják, beleértve a trombolízist is.

A laboratóriumi kontroll magában foglalja az aktivált részleges tromboplasztin alvadási idő meghatározását. A 24–72 órás heparin-kezelés hátterében 1,5–2-szer nagyobbnak kell lennie, mint a kezdeti. Szükség van a vérlemezkék számának szabályozására is, hogy ne hagyja ki a thrombocytopenia kialakulását. Jellemzően a heparin-kezelés 3-5 napig tart, az adag fokozatos csökkentésével és a további törléssel.

A heparin vérzéses szindrómát (vérzést) és thrombocytopeniát (vérlemezkék számának csökkenését) okozhatja. Hosszú használatával nagy dózisokban az alopecia (alopecia), az osteoporosis és a hypoaldosteronizmus kialakulása valószínű. Egyes esetekben allergiás reakciók lépnek fel, valamint emelkedik az alanin-aminotranszferáz szintje a vérben.

A heparin ellenjavallt a vérzéses szindróma és a thrombocytopenia, a gyomorfekély és a nyombélfekély, a húgyúti vérzés, a perikarditis és az akut szív aneurizma esetén.

Kis molekulatömegű heparinok

Dalteparin, enoxaparin, nadroparin, parnaparin, sulodexid, bemiparin nemfrakcionált heparinból nyerhető. Az utóbbitól kisebb molekulatömegűek. Ez növeli a gyógyszerek biztonságát. Az akció hosszabb és kiszámíthatóbbá válik, így a kis molekulatömegű heparinok alkalmazása nem igényel laboratóriumi kontrollt. Ez fix adagokkal - fecskendőkkel - végezhető.

A kis molekulatömegű heparinok előnye a szubkután beadásuk hatékonysága. Ezenkívül jelentősen alacsonyabb a mellékhatások kockázata. Ezért jelenleg a heparinszármazékok a heparint klinikai gyakorlatból kiszorítják.

A kis molekulatömegű heparinokat a tromboembóliás szövődmények megelőzésére használják a műtétek és a mélyvénás trombózis során. Olyan betegeknél alkalmazzák, akik ágyon pihennek, és nagy kockázattal járnak az ilyen komplikációkban. Ezen túlmenően, ezek a gyógyszerek széles körben előírtak az instabil angina és a miokardiális infarktusra.

Ennek a csoportnak az ellenjavallatai és káros hatásai megegyeznek a heparinnal. A mellékhatások súlyossága és gyakorisága azonban sokkal kisebb.

Közvetlen trombin inhibitorok

Közvetlen trombin inhibitorok, amint az a neve is mutatja, közvetlenül inaktiválják a trombint. Ugyanakkor gátolják a vérlemezke aktivitását. Ezeknek a gyógyszereknek a használata nem igényel laboratóriumi megfigyelést.

A tromboembóliás szövődmények megelőzése érdekében a bivalirudint intravénásan adják be akut miokardiális infarktusba. Oroszországban ez a gyógyszer még nem került felhasználásra.

A dabigatran (pradaksa) tabletta, amely csökkenti a trombózis kockázatát. Ellentétben a varfarinnal, az nem lép kölcsönhatásba az élelmiszerrel. A gyógyszer vizsgálata folyamatos, a pitvarfibrilláció állandó formája. A gyógyszer Oroszországban engedélyezett.

A Xa faktor szelektív inhibitorai

A fondaparinux kötődik az antitrombin III-hoz. Egy ilyen komplex intenzíven inaktiválja az X-faktort, csökkentve a trombuszképződés intenzitását. Az akut koronária szindróma és a vénás trombózis, beleértve a tüdőembólia szubkután kinevezése. A gyógyszer nem okoz thrombocytopeniát és nem vezet osteoporosishoz. A biztonságának laboratóriumi ellenőrzése nem szükséges.

A fondaparinux és a bivalirudin különösen azoknál a betegeknél jelentkezik, akiknél nagyobb a vérzés kockázata. A vérrögök gyakoriságának csökkentésével ebben a betegcsoportban ezek a gyógyszerek jelentősen javítják a betegség prognózisát.

A fondaparinux alkalmazása akut myocardialis infarktusban való alkalmazásra javasolt. Nem alkalmazható csak angioplasztikával, mivel növeli a vérrögök kockázatát a katéterekben.

Az Xa faktor gátlószereinek klinikai vizsgálata tabletták formájában.

A leggyakoribb mellékhatások közé tartozik az anaemia, vérzés, hasi fájdalom, fejfájás, viszketés, fokozott transzamináz aktivitás.

Ellenjavallatok - aktív vérzés, súlyos veseelégtelenség, a gyógyszer összetevőinek intoleranciája és a fertőző endocarditis.

Standard (nem frakcionált) heparin és kis molekulatömegű (frakcionált) heparinok.

A heparin antikoaguláns tulajdonságai a múlt század eleje óta ismertek (J. McLean, 1916). A múlt század közepén kiderült, hogy egy plazma kofaktor, antitrombin (U.Abildgaard, 1968) szükséges a heparin antikoaguláns aktivitásának megnyilvánulásához. A heparin antikoaguláns hatása a heparin és az antitrombin kölcsönhatásával kezdődik. Ezt az interakciót vázlatosan a 2. ábrán mutatjuk be. 5

5. ábra: A heparin antikoaguláns hatásának vázlata.

A heparin erősen szulfatált mukopoliszacharid. Összetételében heterogén szerkezete van a molekulák méretében, az antikoaguláns aktivitásban és a farmakokinetikai tulajdonságokban. A heparin molekulák molekulatömege 3 000 és 30 000 között van, átlagosan 15 000 (6. ábra).

6. ábra: A heparin és az LMWH eloszlása ​​molekulatömeggel. LMWH - kis molekulatömegű heparin.

A heparin molekuláknak csak egyharmada rendelkezik egyedi pentaszacharid szekvenciával, és ez a frakció felelős a heparin antikoaguláns hatásának nagy részéért. A pentaszacharid szekvencia hiányában a heparin láncok minimális antikoaguláns aktivitással rendelkeznek, ha terápiás dózisokban heparint adnak.

A véráramba való belépés után az antitrombin mellett a heparin számos plazmafehérjéhez kötődik, és antikoaguláns aktivitása csökken. Ez a mechanizmus megmagyarázza a heparinra adott antikoaguláns válasz különbségeit a tromboembóliás szövődményekben szenvedő betegek és a heparinnal szembeni rezisztencia jelensége között. A heparin az endoteliális sejtekhez és a makrofágokhoz is kötődik, ami tovább bonyolítja farmakokinetikáját. A heparin von Willebrand faktorhoz való kötődése gátolja a vérlemezkék faktorfüggő funkcióját.

A heparin hatékonysága a DVT kezdeti kezelésében kritikusan függ az adagtól. A randomizált vizsgálatok eredményei alapján kimutatták, hogy a kis dózisokkal kezelt betegeknél nagyobb volt a trombózis-visszatérés előfordulási gyakorisága, mint azoknál, akiknél a kezelés nagy dózisokkal kezdődött. Az UFH javasolt adagolási módja a DVT kezelésében intravénás. Intravénás heparint szedő betegeknél a heparint szedő betegeknél a szubkután betegeknél ritkábban alakul ki ismétlődő trombózis a szubkután heparin alacsonyabb biológiai hozzáférhetősége miatt.

A kis molekulatömegű heparinokat heparinból kémiai vagy enzimatikus depolimerizációval nyerjük. Az LMWH tömege a nem frakcionált heparin tömegének körülbelül 1/3-a. Az LMWH átlagos molekulatömege 4000 és 5000 között van. A heparinhoz hasonlóan az LMWH fő antikoaguláns hatását fejezi ki a véralvadási faktorok antitrombinhoz kapcsolódó gátlásának felgyorsításával. Az LMWH farmakokinetikai előnyei a heparinnal szemben. A szubkután beadás után az LMWH biohasznosulása körülbelül 90%, és az antikoaguláns hatás a kiszámíthatóbb, mint a heparin. A szubkután beadás után az LMWH felezési ideje 3-6 óra, és dózisfüggő. Ennek a csoportnak a főbb gyógyszerei a dalteparin (fragmin), az enoxaparin-nátrium (clexán), a kalcium-szuproparin (fraxiparin), mivel az összes LMWH-t különböző depolimerizációs módszerekkel állítják elő, a különböző LMWH-típusok legalább a lánc mentén különböznek egymástól, farmakokinetikai tulajdonságai, antikoaguláns hatása és az ajánlott adagolási sémákat. Ezek a gyógyszerek nem helyettesíthetők az adagolásban.

Fondaparinux. A múlt század elején a pentasacharidot tartalmazó legaktívabb heparin fragmensek szintézisének tanulmányozása kezdődött, ami szükséges az antitrombinnal való kötődéshez. 1987-ben Atha D. H. és munkatársai közzétették a pentaszacharidlánc maradványainak felfedezését, amely elsősorban a magas aktivitását határozta meg. Ezek a vizsgálatok megkezdték a fondaparinux fejlesztését. A heparinban és az LMWH-ban található antitrombin-kötő pentaszacharid szintetikus analógja jött létre. A szerkezet szerkezetét úgy módosították, hogy növelje az antitrombinnal szembeni affinitást, ami növelte aktivitását és felezési idejét. A kapott szintetikus pentaszacharid, a fondaparinux, molekulatömege 1,728.

A fondaparinux a kiszámítható antikoaguláns válaszhoz vezet, és lineáris farmakokinetikát mutat, ha szubkután beadják 2-8 mg vagy intravénásan 2-20 mg dózisban. A Fondaparinux más plazmafehérjékhez való kötődése, kivéve az antitrombint, minimális. A gyógyszer nagy része antitrombinnal kapcsolódik.

A szubkután beadás után szinte teljes biológiai hozzáférhetősége, az antikoaguláns válasz kiszámíthatósága miatt a fondaparinux hosszú felezési ideje naponta egyszer szubkután, fix dózisban, a véralvadási rendszer ellenőrzése nélkül adható be. A fondaparinux csaknem teljesen függ a vese kiválasztódásától, így a vese alkalmazása ellenjavallt.

Ellenjavallatok az NFG és az NMG kinevezésére. Allergia és idioszinkronizmus; vérzéses diathesis; vérlemezkeszám a vérben 150 kg, testtömeg-index> 50 kg / m2). Terhesség esetén az LMWH adagolásának legjobb módja nincs meghatározva. Lehetséges vagy a dózis növelése a terhes nő növekvő tömegének megfelelően, vagy 1-3 hónaponként az adag felülvizsgálata, figyelembe véve az anti-Xa aktivitást a vérben. Súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az LMWH terápiás napi adagját felére kell csökkenteni. A szakértők szerint súlyos veseelégtelenség vagy nagyon alacsony testtömeg esetén az LMH felének megelőző adagja felére csökken, a túlsúlyos betegek esetében pedig 25% -kal nő.

Heparin által kiváltott thrombocytopenia. Az UFG vagy LMWH bevezetésével lehetséges a vérlemezkeszám csökkenése. Ez általában jóindulatú jelenség, amelynek nincs klinikai következménye, és eltűnik, amikor a heparin megáll. Azonban, ha a vérlemezke-tartalom legalább 50% -kal csökken a kezdeti szinttől és / vagy kevesebb, mint 100 109 / l, az immun thrombocytopenia előfordulása gyanítható. Ebben az esetben abba kell hagynia a heparin beadását, és ultrahangos angioscanning-et kell végezni az alsó végtagok vénáiban, hogy megkereshesse a DVT-t. A vérlemezkék számának helyreállítása után át lehet váltani az AVK-ra, kezdve az alacsony dózisok alkalmazásával (5 mg / nap-nál nem nagyobb varfarin).

Az immun thrombocytopenia általában 5–14 nappal a heparin megkezdése után fordul elő, de előfordulhat korábban a heparint kapó betegeknél. Előfordulása gyakoribb, ha UFH-t használnak, nőknél és sebészi betegeknél (nem sebészeti beavatkozással). Az immun thrombocytopenia időben történő kimutatásához rendszeresen ellenőrizni kell a vérlemezkék tartalmát:

- a heparin profilaktikus vagy terápiás dózisainak bevezetésével - legalább minden második nap a kezelés 4. vagy 14. napjáig, vagy addig, amíg a gyógyszert korábban nem szedik;

- ha a heparint a következő 3,5 hónapban adták be a páciensnek, a vérlemezkék számának első meghatározását a heparin kezdetét követő 24 órán belül kell elvégezni, és az UFH intravénás beadását követő fél órán belüli esetleges romlásra - azonnal.

Fondaparinux-nátrium

A szintetikus pentaszacharid fondaparinuxot (Arixtra ®) naponta 1 alkalommal kell beadni a hasi bőr alá. Nincs szükség az anti-Xa aktivitás szintjének és a vérlemezkék számának szabályozására. A gyógyszer kiválasztódik a vesék által, és ellenjavallt azoknál a betegeknél, akiknél a kreatinin-clearance kevesebb, mint 30 ml / perc. A fondaparinuxnak nincs ellenszere.

K-vitamin-antagonisták

A K-vitamin antagonisták vagy a közvetett hatású antikoagulánsok olyan angithrombotikus szerekre utalnak, amelyek hatással vannak a protrombin prekurzorok és néhány más véralvadási faktor (VII, IX és X faktor) szintéziséhez szükséges K-vitamin aktív formájának kialakulására a májban. A hatásmechanizmus szerint a közvetett antikoagulánsok a K1-vitamin versenyképes antagonistái.

A kumarinek antikoaguláns tulajdonságait véletlenszerűen fedezték fel. A 20. század elején Észak-Amerikában új szarvasmarha-betegséget figyeltek meg, amely súlyos vérzésnek, néha spontán fejlődőnek, és gyakrabban a sérülések után jelentkezett. 1924-ben F. Schofield kanadai állatorvos kapcsolatot teremtett a tehenek vérzésével és a penész által takarmányként érintett lóhere használatával. 1939-ben K. Link et al. azonosította a kumarin sorozat első anyagát - a dicumarolt, amely az úgynevezett "édes lóhere betegséget" okozza a tehenekben. 1940-ben a Dicumarolt szintetizálták, és 1941-ben először emberben vizsgálták. Azóta több dikarol-származékot szintetizáltak, amelyek közül néhányat széles körben használnak patkánymérgekként. Az 1950-es évek óta a közvetett antikoagulánsokat széles körben alkalmazzák a vénás trombózis kezelésére és megelőzésére.

A közvetett antikoagulánsok közül a főcsoport kumarinszármazékokból áll. Az utóbbi években a warfarin a világ számos országában az orális antikoaguláns kezelésre választott gyógyszer. Orális adagolás után a warfarin gyorsan és teljesen felszívódik a gyomor-bélrendszerben. 60-90 perc múlva az egészséges egyének vérplazmájában a gyógyszer maximális koncentrációját észlelik. Az antikoaguláns hatás időtartama 4-5 nap. A warfarin majdnem teljesen kötődik a plazmafehérjékhez, és a szabad warfarin csak 1-3% -a befolyásolja a K-vitamin átalakulását a májra.

Ellenjavallat. Abszolút ellenjavallatok: allergia és idioszinkronizmus, terhesség, vérzéses stroke a történelemben, vérzéses diathesis, vérlemezkeszám a vérben