A fenilin gátolja a májban kialakuló protrombin komplex komponenseinek aktivitását. A hatóanyag - fenindion aktív hatóanyaga - az antikoaguláns hatás mellett csökkenti a lipidek tartalmát.
A gyógyszer tabletta formájában kapható, otthon használható a vérrögök képződéséből eredő betegségek kezelésére és megelőzésére. A kezelés teljes időtartamát a protrombin indikátorainak figyelemmel kell kísérni.
Az ukrán gyártótól származó gyógyszer átlagos ára körülbelül 200 rubel. A fenilina véleménye a gyógyszer jó hatásosságát jelzi. A betegek tudomásul veszik, hogy a megfelelő dózis kiválasztásával lehetőség van az optimális véralvadási arány fenntartására egy adott betegség esetében, de a gyógyszer gyakran orrvérzést és szubkután hematómákat okoz.
Farmakológiai tulajdonságok
A véralvadás folyamata olyan anyagokat tartalmaz (protrombin, F VII, IX, X), amelyek szintézise a K vitamin nélkül nem lehetséges, a gyógyszer gyorsan felszívódik, leküzdi a vér és a máj közötti gátot, felhalmozódik a szövetekben.
A gyógyszer blokkolja a K-vitamin aktív formájának szintézisét, ennek következtében csökken a véralvadási faktorok termelése, a protrombin és a tromboplasztin idő meghosszabbodik.
A máj tartalmaz egy K-vitamint, így a fenilina hatása lassan alakul ki. A véralvadási faktorok csökkenése leginkább 30 óra elteltével jelentkezik.
Használati jelzések
A Fenilin gyógyszer a következők megelőzésére és kezelésére szolgál: t
- Thrombophlebitis.
- PE.
- Postoperatív trombózis.
- Embolikus stroke.
- Tromboembóliás szövődmények a szívroham után.
Folyamatos használat esetén a gyógyszert a protézisek, a szívszelepek, a stent elhelyezés után írják elő.
Ellenjavallatok
A vérrögképződést csökkentő gyógyszert nem szedik a menstruáció, a terhesség, a szoptatás, az anaemia, a legutóbbi sebészeti beavatkozások és szülés után.
A gyógyszer teljesen ellenjavallt:
- Aneurizma.
- Hemofília, thrombocyta diszfunkció.
- Hemorrhagiás diathesis.
- A máj cirrhosisa.
- Megnövekedett vaszkuláris permeabilitás.
- Májfunkció.
- A pericardium gyulladása.
- Az emésztőrendszer fekélyes károsodása.
- Malignus daganatok.
A Fenilin az utasítások szerint nem írja elő a 70% -ot meghaladó protrombinszintű betegeket, akik nem képesek vizsgálatokat végezni vagy önállóan ellenőrizni a véralvadási mutatókat.
Életkor az antikoaguláns hatással szembeni érzékenység nő. A vérzés kockázatának csökkentése érdekében különösen óvatosan vegye fel az idősebb betegek adagját.
Mellékhatások
A helytelen adagolás esetén a hosszú távú használat vérzést okozhat az emésztőrendszerben, az izmok vérzése, hüvelyi vérzés. A súlyos következmények elkerülése végett rendszeresen vizsgálják a vérrögképződés sebességét (INR).
Ritkán a máj enzimek szintje nő, sárgaság jelenik meg.
Az emésztőrendszer szervei a pirulákhoz gyakran hányingerrel, hasmenéssel, hányással reagálnak. Nagyon ritkán a gyógyszer szedése megzavarja a csontvelő hematopoiesisét. A granulociták száma, a leukociták száma csökken.
A Finilin-kezelés során előforduló leggyakoribb mellékhatások:
- Bőr allergiás reakciók.
- Fejfájás.
- Komplikált vérzés a szájból, az orrból.
- Kis mennyiségű vér a vizeletben.
Fontos! A Finilin túlzott alkoholtartalma túlterheli a májat, cirrózist és mérgező hepatitist okozhat.
Kábítószer-kölcsönhatás
A Fenilin hatása csökken: barbiturátok, meprotán, gyógyszerek, amelyek növelik a vizelet képződését, és semlegesítik a sósavat, a C és K vitaminokat, az orális fogamzásgátlók, a ginzeng és az orbáncfű.
A NSAID-ekkel, az aszpirinnal, a penicillin antibiotikumokkal történő gyógyszer használata növeli a vérzés kockázatát. A Fenilin hatását fokozzák: trombolitikus szerek, kábító fájdalomcsillapítók, antibiotikumok, szteroid hormonok, omeprazol, metronidazol, triciklikus antidepresszánsok, dagil, zsálya, ginkgo biloba.
A páciensnek meg kell mondania az orvosnak, hogy milyen gyógyszereket szed, hogy kiválassza a fenilin adagját, és konzultáljon a vitamin komplexek, gyógynövények kiválasztásakor is.
Használati módszer
Az egyes betegek napi mennyiségét külön-külön választják ki, figyelembe véve az INR indikátorait.
Kezdje a kezelést egy 0,12-0,18 g-os kis adaggal, amely 3-4 adagra oszlik. A második napon a gyógyszer mennyisége 0,09-0,15 g-ra csökken, majd 0,03-0,06 g-ban két dózisban veszik fel. A napi adag nem haladhatja meg a 0,2 grammot. Az adagolás a protrombin szinttől függően változhat. A PTI értéke 40-60%. A 40% -nál kevesebb mutató veszélyesnek tekinthető, és a gyógyszer törlődik.
A tromboembóliás szövődmények megelőzésére napi 0,03 g-ot kell szedni. A Fenilin, amint azt a használati utasítás jelzi, akut trombózissal együtt ajánlott heparinnal együtt. Az antikoaguláns terápiát a vérrögképződés mértékének kötelező vizsgálatával végzik. A gyógyszer törléséről szóló határozatban az adag fokozatosan csökken. A gyógyszert a műtét előtt néhány nappal törölni kell.
Ne változtassa meg az adagot. A túladagolás vérzéssel és vérzéssel jár. A protrombin időt a K-vitamin adagolásával normalizáljuk. Masszív vérzés esetén plazmát használunk.
Alkalmazás funkciók
Az antikoaguláns terápia során el kell kerülni az intramuszkuláris injekciókat, korlátozni a foglalkozásokat a traumatikus sportokhoz.
Ha a következő tüneteket tapasztalja, forduljon orvosához:
- Vérzés.
- Fekete színű széklet.
- Vér a vizeletben.
- Bőséges menstruáció.
- A hasüreg, csípő foltok.
- Hematomák ok nélkül.
A fenilina hatása bizonyos élelmiszerekre hatással van. Ne vegye ki őket az étrendből, ami nem szükséges, csak a fogyasztás csökkentése érdekében.
Sok K-vitamin található zöld zöldségekben: spenót, vízitorma, zöldborsó, káposzta, brokkoli. Szükséges korlátozni:
- Zöld és fekete tea.
- Szója és olívaolaj.
- Borjúhús, bárány.
- Marha máj
- Eper, áfonya.
- Petrezselyem, zöld és hagyma.
analógok
Iratkozzon fel a városban dolgozó orvoshoz közvetlenül a honlapunkon.
A Sincumar ugyanazokkal a kontraindikációkkal, felszabadulási formával és mellékhatásokkal rendelkezik. Használat során elővigyázatosság szükséges. A gyógyszer 2,5-szer drágább, mint a Fenilin.
Hasonló hatású, a warfarin kevésbé mérgező, de szükséges a véralvadás monitorozása és az adagolás módosítása is. A kábítószert Dániában, Oroszországban, a balti államokban gyártják, költségenként különbözik. Sok beteg részesíti előnyben a dán tablettákat. A Warfarin Nycomed 2.5-ös ára 100, körülbelül 180 rubel.
A Xarelto más hatásmechanizmus, gátolja a protrombint aktiváló enzimet. A Xarelto szintén káros hatásokat vált ki, de kevesebb ellenjavallattal rendelkezik, szinte minden általánosan használt gyógyszerrel kompatibilis. Alkalmazáskor nincs szükség a koagulálhatósági mutatók monitorozására. Az egyetlen hátránya a magas ár. Száz tablettát ára körülbelül 9 ezer rubelt.
Nem ajánlott a gyógyszert konzultáció nélkül megváltoztatni. Ha ki kell cserélni Fenilina-t, az orvos kiválasztja az analógokat és az adagolást. A legtöbb beteg esetében a Xarelto költsége miatt nem áll rendelkezésre.
Mi a jobb a Fenilin vagy a Warfarin? Mindkét gyógyszer azonos módon működik, a terápia a véralvadás kötelező ellenőrzésével történik.
A pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a stroke megelőzésére szolgáló antikoaguláns kiválasztásának problémája
EL Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Saratov Állami Orvostudományi Egyetem, Saratov Állami Orvostudományi Egyetem VI Razumovszkij Oroszország Egészségügyi Minisztériuma
A vizsgálat ismerteti a nem-szelepes pitvarfibrilláció tromboembóliás szövődményeinek problémáját, az antikoaguláns terápia jellemzőit ebben a patológiában, valamint a stroke megelőzésére szolgáló gyógyszer kiválasztásakor tapasztalt nehézségeket.
A pitvarfibrilláció: relevancia
A pitvarfibrilláció (AF) a leggyakoribb aritmia a klinikai gyakorlatban, ami a szívritmuszavarok hospitalizációinak körülbelül egyharmadát teszi ki [1,2]. Az előfordulási gyakorisága az általános populációban 1-2%; és ez a szám valószínűleg növekedni fog a következő 50 évben [3,4].
A pitvarfibrilláció tromboembóliás szövődményei
Az AF a halálozás, a stroke és más tromboembóliás szövődmények (TEC), az életminőség romlása, a csökkent testmozgás-tolerancia és a bal kamra (LV) diszfunkciója. Az AF-ben szenvedő betegek halálozását megkétszerezzük, függetlenül más ismert haláljelzőktől [1,5,6,7].
Az ischaemiás stroke kialakulásának kockázata az AF-ben szenvedő betegek esetében 15%, és a kockázat aszimptomatikus AF esetén is nő. [1,5,8,9]. Az agyvérzés százalékos aránya a stroke összes kohort okában 7 és 37% között, és az idős korban jelentősen nő. Ismert, hogy minden negyedik pitvarfibrillációban szenvedő páciens akut stroke jeleit tárja fel az MRI után. Ennek megfelelően ezek a betegségek között "fordított" kapcsolat áll fenn. Így a pitvarfibrilláció incidenciája a kriptogén stroke-ban szenvedő betegeknél 8-12%. Ebben az összefüggésben az EKG napi monitorozása ajánlott minden stroke-ban szenvedő betegnél.
A legtöbb esetben az AF tromboembóliás szövődményeinek oka a szív szívberendezésének károsodása nélkül a bal pitvar thrombózisa, és gyakrabban a fül [10-12].
A pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a tromboembóliás szövődmények kockázatának rétegzése
A megvalósíthatósági tanulmányok kockázatának rétegzése természetesen segíthet enyhíteni a tromboembóliával kapcsolatos AF-terhet [13]. A stroke kockázatával összefüggő klinikai tényezők azonosítása különféle skálák kialakulásához vezetett a fejlődés valószínűségének értékeléséhez. A legegyszerűbb és a valós élethez igazodó a CHADS2 skála [13], amely a nem-szelepes AF-ben szenvedő betegek kockázati tényezőinek pontozásán alapul. Ezt a skálát ajánlott a stroke kockázatának kezdeti értékeléséhez egy nem szelepes AF-ben szenvedő betegben [5].
2010-ben a CHADS2 skálát módosították, és számos új stroke kockázati tényezőt adtak hozzá. A stroke kockázatának értékelésére szolgáló új skála CHA2DS2VASc [1]. A CHA2DS2VAS angol nyelvű rövidítés a stroke kockázati tényezőiről: stroke / TIA / szisztémás thromboembolia, szívelégtelenség, magas vérnyomás, ≥ 75 éves kor, diabetes mellitus, stroke, érbetegség, 65-74 éves és nő. Ebből a skálából 2 pont kerül értékelésre: a stroke / TIA és az életkor ≥75 év. További kockázati tényezők a 65-74 éves kor, az artériás magas vérnyomás, a cukorbetegség, a szívelégtelenség, az érrendszeri betegségek (miokardiális infarktus, ateroszklerotikus plakkok az aortában, perifériás artériás betegség, beleértve az érrendszeri tünetek revolkularizációját, amputációját vagy angiográfiai jeleit). - egy pontra becsülik.
A CHA2DS2VASc skálát ajánljuk a kockázati tényezők mélyreható keresésének céljából azokban a betegekben, akiknek CHADS2 index értéke 0 és 1 pont között van [1.5].
A tromboembóliás szövődmények megelőzése
A stroke megelőzésének fő irányai
Számos klinikai vizsgálat (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF és mások) meggyőzően megerősítette az antitrombotikus terápia hatékonyságát AF-ben szenvedő betegeknél.
A trombózisellenes szerek közül a vérlemezke-ellenes szereket és az antikoagulánsokat alkalmazták a megvalósíthatósági tanulmányok megelőzésére a megfigyelési évek során. A vérlemezke-ellenes szerek közül az acetilszalicilsav 50–1300 mg / nap dózisban történő alkalmazása monoterápiában a leginkább tanulmányozott [20].
8 randomizált vizsgálatban összesen 4876 beteget vizsgáltak a vérlemezkék elleni kezelés, elsősorban az ASA profilaktikus hatása a placebóval összehasonlítva, az AF-ben szenvedő betegeknél a tromboembólia megelőzésére [21]. A legkedvezőbb eredményt a SPAF-I vizsgálatban regisztráltuk, amely szerint az ASA 325 mg / nap dózisban történő kezelése során a stroke kockázata 42% -kal csökkent a placebóval összehasonlítva [21]. A különböző klinikai csoportokban a kockázatcsökkenés mértéke szignifikánsan különbözött (94% a warfarin-kezelésben részesülő betegeknél, és csak 9% a betegeknél, akiknél a warfarin-kezelés elfogadhatatlan). Ezenkívül az ASA 75 évnél idősebb embereknél kevésbé hatékony volt, és nem akadályozta meg a súlyos vagy ismétlődő stroke-ot [5].
A megvalósíthatósági tanulmányok megelőzésére szolgáló közvetett antikoagulánsok közül a monokumarinokat (varfarin, szinkumár), dikumarinokat (dikumarin, neodikumarin), indiánokat (fenilin) használták a klinikai gyakorlatban, a warfarint és a fenilint eddig használták. A dikumarinok és a ciklocumarinek csoportjából származó készítményeket gyakorlatilag nem használják.
Az elmúlt 10-15 évben, regisztrált sok új antitrombotikus szerek: vérlemezke-ellenes szerek (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, blokkolók glikoprotein IIb / IIIa-receptor), inhibitorok Xa faktor (fondaparinux, idraparinux, rivaroxaban, apixaban), a közvetlen (szelektív) trombin inhibitorok (bivalirudin, dabigatran, argatroban). Számos molekula van a klinikai vizsgálatok szakaszában (otamixaban, drotrecodin alfa, tifacodin, endoxaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054021).
A közvetett antikoagulánsok aktív alkalmazása az AF-ben való megvalósíthatósági tanulmányok megelőzésére természetesen újabb problémát okoz - vérzéses szövődmények! A felírása során nagyon gondosan figyelni kell a betegek biztonságának elvét: szigorú klinikai és bizonyos esetekben laboratóriumi ellenőrzés szükséges.
Az antikoaguláns terápia megkezdése előtt meg kell vizsgálni a vérzés kockázatát is. Az európai szakértők a HAS-BLED index [5] használatát javasolják, amely az alábbi mutatók értékelését tartalmazza: hipertónia, máj- és veseműködési zavarok, stroke, vérzés története, labilis INR, 65 év feletti életkor, bizonyos gyógyszerek és alkohol fogyasztása. A ≥3 indexérték magas vérzés kockázatát jelzi, és különös figyelmet és figyelmet igényel bármilyen antitrombotikus gyógyszer felírásakor.
Egy másik fontos kérdés az agyvérzés elleni antikoaguláns terápia kezdetének időzítése az ischaemiás stroke megismétlődésének megelőzése érdekében. Az egyéni betegek jellemzői, mint például az antikoaguláció, az ischaemiás stroke térfogat, az életkor, a reperfúziós kezelés, az antikoaguláns jellemzők, befolyásolhatják az antikoaguláns terápia megkezdésének döntését [22]. Mindezek alapján feltételezhető, hogy az ilyen típusú kezelést még a stroke utáni első napokban is el lehet kezdeni.
A hemosztázis rendszerre ható új gyógyszerek iránti érdeklődés növekszik, és az új indikációk regisztrálásának dinamikája az antitrombotikus terápia különböző aspektusaira vonatkozó ajánlások rendszeres felülvizsgálatát teszi szükségessé.
A munka következő szakaszaiban az olvasó részletesebb elemzést ad a korábban használt és az utóbbi időben használt esszenciális gyógyszerek hatékonyságáról és biztonságáról, azzal a céllal, hogy megakadályozza a nem-szelepes pitvarfibrilláció stroke-ját.
A warfarin egy közvetett hatású orális antikoaguláns, gátolja a kalciumfüggő II, VII, IX és X koagulációs faktorok biológiailag aktív formáinak K-vitamin-függő szintézisét, valamint a májban lévő C, S és Z fehérjéket. Terápiás dózisok esetén a warfarin 30-50% -kal csökkenti a véralvadási faktorok szintézisét és csökkenti biológiai aktivitását. A gyógyszert étkezés után egyszer, előnyösen egy időben (17-19 óra) veszik. A warfarin adagját az INR ellenőrzése alatt választják ki. Az optimális INR-határértékek, amelyeket a nem-szelepes AF-vel rendelkező közvetett antikoagulánsokkal történő kezelés során kell elérni, 2,0-3,0.
A megvalósíthatósági tanulmány megelőzésére szolgáló antitrombotikus terápia között a warfarin a leggyakrabban előírt gyógyszer. Az elmúlt 6 év során a kinevezések száma 45% -kal nőtt. A warfarinnak ez a kétségtelen vezetése az AF-ben szenvedő és magas stroke-kockázatú betegeknél bizonyítottan magas hatékonysággal jár együtt [23].
A varfarinnak az ASA-hoz viszonyított előnye kétségtelenül az AF-ben szenvedő betegeknél a stroke és a teljes mortalitás kockázatának nagyobb mértékű csökkenése, 62% -kal, illetve 26% -kal [15,18,24].
A varfarinnal végzett vizsgálatok eredményes eredményei a warfarin és az ASA kombinált terápia hatékonyságának vizsgálatát eredményezték a tromboembóliás szövődmények megelőzésében magas és alacsony kockázatú AF-ben szenvedő betegeknél (SPAF III, AFASAK II). E vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a warfarin és az ASA kombinációja 36% -kal csökkenti a stroke kockázatát, de az extracranialis vérzés kockázata jelentősen megnő [25,26].
Az ASK és a klopidogrél kombinációjának a warfarin alternatívájaként való meghatározására irányuló kísérlet sikertelen volt, és az ACTIVE-W vizsgálat korán abbahagyta a warfarin előnyét [27]. Ezeket az előnyöket a stroke, emboliák és a kardiovaszkuláris halál tekintetében érte el. Érdekes módon nem volt szignifikáns különbség a vérzéses szövődmények gyakoriságában. Azonban, ha a K-vitamin antagonistákat nem lehet előírni alacsony vérzési kockázattal rendelkező betegben, az Európai Kardiológiai Társaság 2010 novemberében ajánlott kettős vérlemezke-terápia (acetilszalicilsav és klopidogrél) alkalmazása a warfarin alternatívájaként az AF-hez [28].
Az optimális hypocoaguláció fenntartásának szükségessége a warfarin használatának teljes időtartama alatt meghatározza a laboratóriumi kontroll rendkívül fontos szerepét! Az antikoagulánsok használatának megakadályozhatatlan akadálya a laboratóriumi ellenőrzés biztosításának elmulasztása.
Az antikoaguláns terápia ellenőrzésének megkönnyítésére, minőségének és hatékonyságának javítására tett minden kísérlet most már az INR szintjének többszörösére csökkent, ami viszont a betegnek általában az adott laboratóriumhoz kötődik, annak ellenére, hogy az INR meghatározásában és a nemzetközi érzékenységindexben meglévő szabványok vannak..
A „régi” orális antikoagulánsok, a fenilin másik képviselője az indandions csoportjába tartozik. A szerkezet különbözik a 4-hidroxi-kumarin csoport (monokumarinok) gyógyszereitől, de a hatásmechanizmus közel áll hozzájuk; a májban a protrombin képződésének károsodásával járó hypoprothrombinémiát okoz, szintén csökkenti a VII, IX, X faktorok kialakulását. A Fenilin több alkalmazást is igényel (2-3-szor), instabil hatása van, és ami a legfontosabb, rendkívül mérgező (hematopoetikus elnyomás, hepatotoxicitás). Az áldozatoknak is sajátos mellékhatása van - a tenyerét narancssárga és a vizelet rózsaszínre festik. Az ebben a csoportban lévő gyógyszerek szinte teljesen nem használhatók világszerte instabilitásuk és toxicitásuk miatt. Az utóbbi csoport használata csak akkor ajánlott, ha lehetetlen monokumarinokat használni, amelyek kétségtelenül az első sor eszköze. Az optimális antikoaguláns hatás, az egyetlen alkalmazás meghatározza a varfarinnak a fenilre gyakorolt előnyeit.
Oroszországban a választás hiánya miatt hosszú ideig használták a fenilint, és a warfarint csak 2001 óta használják. Az évek során hazánkban a warfarin gyorsan elterjedt, és gyakorlatilag gyakorlatilag megszűnt a fenilin.
Gyógyszerek - a varfarin alternatívája. Előnyök és hátrányok
Egészen a közelmúltig az egyetlen orális antikoaguláns, amely jól bevált klinikai hatékonysággal rendelkezik a nem-szelepes AF-ben, a K-vitamin antagonisták, a warfarin. Ennek a csoportnak a gyógyszerei azonban számos olyan tulajdonsággal rendelkeznek, amelyek jelentősen akadályozzák a gyakorlatban való megfelelő alkalmazását. Így a sok körülményre gyakorolt hatás (nem, életkor, faj, étrend, egyidejű kezelés, bizonyos betegségek jelenléte és bizonyos genetikai jellemzők) függvénye az egyedi dózis kiválasztásának szükségességét az INR segítségével. Amint már említettük, a varfarin alkalmazásának biztonságossága rendszeres ellenőrzést és szükség esetén dózismódosítást igényel, ami néhány beteg számára nehéz. Ismeretes továbbá, hogy a páciensnek a terápiás „ablakba” történő hiánya még inkább veszélyes, mint az antikoaguláns terápia teljes hiánya.
A rosszul kontrollált INR-ben szenvedő betegek száma Oroszországban szignifikánsan magasabb, mint Nyugat-Európában és az USA-ban, és gyakran meghaladja a warfarinnal kezeltek 50% -át. Ez utóbbi ismét hangsúlyozza az alternatív kezelés lehetőségének fontosságát.
Az új, hatékony, biztonságos és könnyen kezelhető orális antikoagulánsok keresése elsősorban a közvetlen trombin inhibitorokra és a Xa faktor inhibitorokra koncentrál.
Az első gyógyszer a ximelagatran volt, amely a trombin közvetlen inhibitora (IIa faktor). A SPORTIF III és a SPORTIF V vizsgálatok meghatározzák az ximelagatran fix dózisát és hatékonyságát és biztonságosságát a warfarinhoz hasonlóan [29,30]. A betegeket randomizálták, hogy orálisan kapjanak ximelagatránt naponta kétszer 36 mg-os dózisban, vagy az INR szintjének ellenőrzése alatt a warfarint. A recepció és a laboratóriumi ellenőrzés szükségességének hiánya az orvosi közösség figyelmét érdemelte, annak ellenére, hogy a warfarinnak nem volt egyértelmű előnye. Azonban a gyógyszerpiacon a ximelagatran felszabadulását követően a gyógyszer hepatotoxicitása miatt visszavonásra került.
Közvetlen trombin inhibitorok - Dabigatran Etexilate
A dabigatran-etexilát a trombin közvetlen gátlói, a prodrog, amely a szérum-észterázból gyorsan átalakul dabigatran-ba, amely a trombin erős közvetlen inhibitora. A Dabigastran gyors hatású és egyszerű farmakokinetikai hatással rendelkezik. Ezért egy kiszámítható és stabil eredmény.
Nagyon fontos, hogy a dabigatrannak alacsony a gyógyszerkölcsönhatása és alacsony élelmiszer-kölcsönhatása. Ennek a gyógyszernek a warfarinra gyakorolt egyik fő előnye, hogy nem igényel rutinszerű laboratóriumi megfigyelést a hemosztatikus rendszerben. A gyógyszer két beadási módja van: naponta kétszer 110 vagy 150 mg.
A dabigatran és a varfarin hatásosságát és biztonságosságát a RE-LY vizsgálatban vizsgálták. A vizsgálatba való felvétel feltétele a nem-szelepes AF jelenléte legalább egy további kockázati tényezővel kombinálva. A stroke előzménye a betegek 12,5% -ában, a TIA-ban 9,2% volt; A résztvevők 1,7% -a szenvedett mindkét körülményt. Ez az alcsoport a CHADS2 skálán magasabb pontszámmal különbözött az általános tanulmányi populációtól (1, 2 és ≥3 pont volt a 0, 10 és 90% a betegek 41, 41 és 18% -a az általános populációban).
A dabigatran leghatékonyabb adagja naponta kétszer 150 mg. A RE-LY vizsgálatnál ez a dózis jelentősen csökkentette a stroke kockázatát a varfarinnal összehasonlítva, és nem különbözött attól a súlyos vérzés kockázatában. Ebben a dózisban a gyógyszert a legtöbb AF-ben szenvedő betegnek meg kell adni. A kevésbé hatékony, de biztonságosabb, napi egyszeri 110 mg-os dózis választása lehetséges olyan betegeknél, akiknél nagy a súlyos vérzés kockázata, például 75 éves vagy idősebb, mérsékelt veseműködési csökkenés (kreatinin-clearance 30-50 ml / perc), HAS-index BLED≥3, P-glikoprotein inhibitorok egyidejű alkalmazása, gasztrointesztinális vérzés előzménye.
A RE-LY vizsgálatban nem szerepeltek szívbetegségben szenvedő betegek, amelyek nem teszik lehetővé a dabigatran hatékonyságának és biztonságosságának megítélését az ilyen betegeknél. A nem működtetett szelepbetegségben szenvedő betegeknél és az AF-ben a warfarinnal (INR 2,0–3,0) javasolt antikoaguláció szintje megfelel a nem-szelepes AF-ben szenvedő betegeknek. Ilyen esetekben a dabigatran valószínűleg alternatívája lehet a warfarinnak. Azonban a protetikus szívszelepekkel rendelkező betegek intenzívebb antikoagulációt igényelnek, ezért az összehasonlító vizsgálatok befejezéséig előnyben kell részesíteni a warfarint. Ezenkívül a szelep-AF-t kontraindikációnak tekintik a dabigatran szedésére.
Ken Uchino munkájában megjegyezték, hogy a dabigatran alkalmazása a myocardialis infarktus kockázatának fokozására utal, ellentétben a warfarinnal, ami hozzájárul annak megelőzéséhez; azonban ezek a különbségek nem voltak statisztikailag szignifikánsak. [31].
A Gage B.F munkájában a RE-LY vizsgálat elemzését végeztük annak megállapítására, hogy szükség van-e a betegeknek a warfarinnak a dabigatranra történő átvitelére. Azt a következtetést vonták le, hogy a napi kétszeres bevitel és a dabigatran nem hemorrhagiás mellékhatásainak nagyobb kockázata miatt bizonyos esetekben lehetetlen lehet a warfarint a dabigatranra jó kontrollban lévő warfarint kapó transzferáló betegek. Az AF-ben szenvedő betegek kiválasztásánál és legalább egy további stroke-kockázati tényezőnél, amely előnyben részesítheti a dabigatran-kezelést a warfarin helyett, figyelembe kell venni a beteg egyéni jellemzőit, beleértve a 2 p / nap adagolási rendet, az antikoagulációs program rendelkezésre állását az INR rutinszerű ellenőrzésének biztosítására, beteg preferenciák, a kezelés költsége és egyéb tényezők [32]. Ha a beteg INR-jét nehézséggel figyeli, akkor a labilitás növekedésekor a dabigatran értéke és annak hozzájárulása a halálozáshoz és a stroke megelőzéséhez. E tanulmány alapján 2010–2011-ben a dabigatran az Amerikai Kardiológiai Főiskola, az Amerikai Szív Szövetség és a Szívritmus Társaság ajánlásaiba vonták be a stroke és az AF kezelését a warfarin alternatívájaként [33].
Meg kell jegyezni, hogy a forgalomba hozatalt követő legutóbbi tanulmány, amely több, mint 20 000 AF-es betegre vonatkozó adatokat elemez, a dabigatrant szedő betegeknél alacsonyabb a vérzés kockázata ebben a betegcsoportban, mint a warfarint szedő betegeknél [34].
A K-vitamin antagonisták alternatívája jelenleg egy új orális antikoaguláns, a Xa. Faktor apixaban inhibitora, amelyről kimutatták, hogy megakadályozza a vénás trombózist és az embóliát [35,36].
Az Apixaban egy erős, közvetlen Xa faktor gátlója, amely reverzibilisen és szelektíven gátolja az enzim aktív centrumát. Az apixaban megváltoztatja a véralvadási rendszer indikátorainak értékeit: kiterjeszti a protrombin időt (PT), a nemzetközi normalizált arányt (MHO) és az aktivált részleges tromboplasztin időt (APTT). Ezeknek a mutatóknak a változása a gyógyszer használata során kisebb és egyéni. Ezért nem ajánlott az apixaban farmakodinámiás aktivitásának értékelésére.
A biztonság érdekében az apixaban az aszpirinnal összehasonlíthatónak tekinthető. Az AVERROES nagy, többcentrikus, randomizált vizsgálat összehasonlította az apixaban és az aszpirin hatékonyságát és biztonságosságát a stroke megelőzésében az AF-ben szenvedő betegeknél, akiket a K-vitamin-antagonisták kezelésére alkalmatlannak tartottak, és az apixaban terápiás hatékonyságát a résztvevők minden fontos alcsoportjában találták. Különösen a stroke (stroke vagy TIA) magas kockázatával rendelkező 764 beteg közül az apixaban több mint háromszorosára növelte az elsődleges kimenetelek (stroke és szisztémás embolia) előfordulási gyakoriságát: az évente 2,5%, szemben az aszpirin-terápia évi 8,3% -ával (p 0)., 05). A rivaroxaban nem befolyásolta a mortalitást. A nagy vérzés szerkezetében a vérzéses stroke kockázata 35% -kal csökkent a warfarinhoz képest. A rivaroxaban és a warfarin közötti hatékonyság különbsége csak azon betegek csoportjában volt, akik nem sértették meg a protokollt, és nem utasították el a gyógyszereket. Ez a statisztikai elemzés „a protokoll szerint” módszere véletlenszerűen kiválasztott betegek mesterséges kiválasztását jelenti, akik a vizsgálat végére kerültek, és nem általánosan elfogadott standard módszer, ellentétben a vizsgálatba bevont betegek szigorúbb statisztikai elemzésével (ITT, szándékos kezelés). A ROCKET AF vizsgálat összes randomizált betegének (ITT) standard statisztikai analízise nem mutatott rivaroxabán jobbulást a warfarinnal szemben. Ezért a ROCKET AF vizsgálat fő következtetése a rivaroxaban és a varfarin összehasonlítható hatékonysága és biztonságossága. A szakértők kritizálják a warfarint szedő betegek terápiás tartományában (VTD) eltöltött időt, ami 57,8% volt (azaz a warfarin-terápia gyenge monitorozása). Nyilvánvaló, hogy ez a kettős-vak, placebo-kontrollos tervezésnek köszönhető. Ebből a szempontból felmerül a kérdés: mi lenne az eredmény a standard terápia jó megfigyelésével a ROCKET AF tanulmányban? Van még egy kérdés: a betegek jó többségében elérhető a standard terápia jó irányítása?
Ezért meg kell jegyezni, hogy a rivaroxabán nem haladta meg a warfarint a trombózisos szövődmények megelőzésére, de ezzel kapcsolatban csak összehasonlítható volt.
Ami a ksabanov szedésének biztonságát illeti, ezek a gyógyszerek általában hasonló mértékű súlyos vérzést és klinikailag jelentős kisebb vérzést, valamint jelentősen alacsonyabb intrakraniális vérzést jelentettek, mint a warfarin. Az is lehetetlen, hogy hangsúlyozzuk, hogy a gyakorlatban a warfarinnal kezelt betegek kisebb része az optimális INR-értékkel rendelkezik. Ez utóbbi az apixaban és a rivaroxaban nagyobb gyakorlati alkalmazhatóságát sugallja, mint a warfarin.
A pitvarfibrillációban szenvedő betegek kezelése jelentős figyelmet igényel a megfelelő antikoaguláns terápia kiválasztása tekintetében. Először is, szüksége van a gyógyszer tudatos választására. Szelepes AF-es beteg esetén a helyzet egyértelműen a warfarin javára döntött. A nem-szelepes AF-nek most is nagyon gyakran szükséges a gyógyszer felírásához.
Egyszer használatos kényelem, a terápiás hatás magas kiszámíthatósága, egyrészt a hatékonyság és a biztonság megfelelő kombinációja, másrészt a warfarin és a magas betegpszichológia szükségessége, valamint az INR gondos ellenőrzése a mutató célszintjének elérésével. Emlékeztetni kell arra, hogy az AF-ben szenvedő szívbetegeknél nyilvánvaló, hogy alaposabb klinikai vizsgálatot kell végezni a varfarin egyedi terápiás dózisának és a szelekció időtartamának előrejelzésére, valamint annak lehetőségére, hogy a betegeket a warfarin alternatíváival rendelkező más korszerű kezelési módokra áthelyezzék.
Az új orális antikoagulánsokat, beleértve a dabigatránt, a rivaroxabánt és az apixabánt, a hatás gyors kialakulása jellemzi, és meglehetősen kiszámítható farmakokinetikájuk van, aminek következtében fix dózisban adagolhatók és nem igénylik a véralvadás rutin ellenőrzését.
Meg kell jegyezni, hogy az új orális antikoagulánsok közvetlen összehasonlítása még nem történt meg. [39]. Az új antikoagulánsok biztonságosságának közvetett összehasonlítása eredményeképpen felhívjuk a figyelmet arra, hogy az apixaban-kezelés alatt a súlyos vérzések száma kisebb volt, mint a dabigatran és a rivaroxaban esetében. A gasztrointesztinális és extrakraniális vérzések száma az apixabane esetében is szignifikánsan kisebb volt, mint a dabigatran maximális dózisa és egy másik Xa faktor gátlója. Közvetlen összehasonlító vizsgálatok hiányában az összehasonlítás hasonló megközelítése legalább lehetővé teszi az új orális antikoagulánsok viszonylag összehasonlítható hatásának bemutatását a hatásosság végpontjain, és néha még fontosabb a biztonság szempontjából. Az orális orális antikoagulánsok hatékonyságának összehasonlítása a CHADS2 skálán 3 vagy több ponttal rendelkező betegeknél az apixaban és a dabigatran (150 mg / nap) szignifikánsan nagyobb hatékonyságát mutatta, összehasonlítva a rivaroxabánnal és a kisebb természetes dózismal (110 mg / nap). A biztonság szempontjából a vezető apixaban volt. Az új orális antikoagulánsok összehasonlítható hatékonyságával az apixabannak minden esélye van arra, hogy a jövőben tekinthető a jelenleg regisztrált gyógyszerek legbiztonságosabbnak (a vérzéses szövődmények gyakorisága szempontjából). Érdekes módon az ARISTOTLE vizsgálatban az apixaban hatékonysága és biztonságossága nem függött a betegek korától és a vesefunkció csökkenésének mértékétől (glomeruláris szűrési sebesség), ami szintén rendkívül fontos klinikai jellemzője.
Az új antikoagulánsok bizonyos hátránya a hatékony antidotumok hiánya, valamint a standardizált tesztek, amelyek pontosan mérik a gyógyszer plazmaszintjét és az antikoaguláns hatást. Ugyanakkor a gyakorlati egészségügyi ellátásnak nincs valódi gyors hatású ellenszere a warfarinnak. A xabanák túladagolásával friss, fagyasztott plazma alkalmazható nemspecifikus "ellenanyagként", amely kevésbé hatékony a dabigatran túladagolásakor. [38].
A jelenlegi helyzet és a gazdasági tényezők (a xabanok és a daruk viszonylag magas költségei) valószínűleg hajlamosak arra, hogy a varfarint széles körben használják az elkövetkező években, fokozatosan új antikoagulánsokkal helyettesítve.
1. G. G. G., Nieuwlaat R., R. R., Lane D.A., Crijns H.J. A pitvarfibrillációról szóló európai szívkutatásban. Chest 2010, 137: 263–272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. és mtsai. Egy feltörekvő járvány költsége. a pitvarfibrilláció gazdasági elemzése az Egyesült Királyságban. Heart 2004, 90: 286-292.
3. Patel MR a ROCKET AF végrehajtó irányítóbizottságának. A rivaroxaban Xa-gátlója a warfarinnal összehasonlítva nemvalvularis pitvarfibrillációban (ROCKET AF) szenvedő betegeknél. 2010-es forgalom; 122 (Suppl. 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. (2005). Gyakori VKORC1 és GGCX polimorfizmusok a warfarin dózissal kapcsolatban. Pharmacogenomics J, 5 (4): 262-70
5. ACC / AHA / ESC irányelvek a pitvarfibrillációban szenvedő betegek számára // Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Agyvérzés megelőzése a pitvarfibrillációs vizsgálókban F1.2 és a pitvarfibrillációjú betegek nemzetközi normalizálása. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. és mtsai. A pitvarfibrilláció vizsgálatának eredményparaméterei: összefoglaló. A pitvarfibrillációs kompetencia NETworking (AFNET) és az Európai Szívritmus Szövetség (EHRA). Eur Heart J 2007, 28: 2803–2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. és mtsai. A pitvarfibrilláció kórházi felvételeinek emelkedő aránya. Epidemiology 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. és mtsai. ALFA tanulmány. 1999-ben a Francia Kardiológusok Központja; 99: 3028-3035.
10. Go A. S., Hylek E. M., Phillips K.A. et al. Anatómiai fibrillációs (ATRIA) tanulmány. JAMA 2001, 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D. M., Wang, T. J. Leip E.P. et al. A pitvarfibrilláció kialakulásának élettartama. a Framingham Heart Study. Cirkuláció 2004: 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. A pitvarfibrilláció thrombogenesisének mechanizmusai: a Virchow triádja megújult // Lancet 2009.-373.-p.155–166
13. Gage B.F., Waterman A. D., Shannon W. és munkatársai. A nemzeti pitvarfibrillációs nyilvántartásból. JAMA 2001; 285: 2864–2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y. et al. Halálozás és halálozás szekvenciája a pitvari brillációban.. N Engl J Med 2003; 349: 1019–1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Placebo-kontrollos, randomizált vizsgálat a warfarin és az aszpirin krónikus fibrilláció céljából. A koppenhágai AFASAK tanulmány. Lancet 1989; 1: 175–179.
16. Stroke megelőzés a pitvarfibrillációs vizsgálatban. Végső eredmények. Circulation 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S. J., Laupacis A., Gent M., et al. Kanadai pitvari fibrillációs antikoagulációs (CAFA) vizsgálat. J. Am. Coll. Cardiol 1991, 18, 349-355.
18. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) tanulmánycsoport. A pitvarfibrilláció az átmeneti ischaemiás támadás vagy kisebb stroke kezelés után. Lancet 1993, 342, 1255-1262.
19. A bostoni terület vizsgálata a pitvarfibrillációs nyomozók számára. Az alacsony dózisú kezelés hatása a nem reumatikus pitvarfibrillációban szenvedő betegekre. N. Engl. J. Med. 323, 1505-1511 (1990);
20. Antitrombotikus trialisták együttműködése. BMJ 2002; 324: 71–86.
21. Hart R. G., Pearce L. A., Aguilar M.I. Meta-analízis: antitrombotikus terápia a stroke megakadályozására olyan betegeknél, akik nonvalvularis pitvarfibrillációval rendelkeznek. Ann Intern Med 2007, 146: 857-67.
22. Ischaemiás stroke iránymutatások a felnőttek korai kezeléséhez; Szélütés. 2007; 38: 1655-1711; eredetileg közzétették 2007. április 12-én
23. Stroke kockázat a pitvarfibrillációs munkacsoportban. 12 nemvalváris pitvarfibrillációval rendelkező beteg összehasonlítása. Stroke 2008; 39: 1901–10.
24. Varfarin versus aszpirin pitvarfibrilláció: stroke prevenció a pitvarfibrilláció II vizsgálatban. Lancet 1994; 343: 687–691.
Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. és mtsai. A warfarin / aszpirin vizsgálat szívelégtelenségben (WASH): Véletlenszerű kísérlet összehasonlítva a szívelégtelenségben szenvedő betegek antitrombotikus stratégiáival. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V. C., Singer, D. E., Chang, Y. et al. A pitvarfibrilláció és a pitvarfibrilláció (ATRIA) vizsgálat. 2005-ös forgalom; 112, 1687-1691.
27. AKTÍV írócsoport Clopidogrel és aszpirin az orális cobalt ritmus koagulációs kezelési rendjével Irbesartánnal végzett vizsgálat: randomizált kontrollált vizsgálat. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (klopidogrél). A vélemény összefoglalása. EMA / CHMP / 740480/2010. Az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek bizottsága (CHMP). 2010. november 18. t
29. Olsson S.B. Trombin inhibitor ximelagatran A SPORTIF III vizsgálati vezetői: A trombin inhibitor ximelagatran stroke-megelőzése a nem szelepes pitvarfibrillációval (SPORTIF III) összehasonlítva: randomizált kontrollált vizsgálat. Lancet 2003, 362, 1691-1698.
30. Albers G. W., Diener H. C., Frison L. és mtsai. Ximelagatran vs warfarin a stroke megelőzésére nemvalvularis pitvarfibrillációban: randomizált vizsgálat. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD. Akut koronária események társulása. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Bízhatunk a RE-LY-re? N Engl J Med., 361: 1200-1202.
33. Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. et al / 2011 ACCF / AHA / HRS Fókuszált frissítés (Dabigatran frissítése). Jelentés az Amerikai Kardiológiai Alapítvány Alapítványról (Amerikai Szív Szövetség munkacsoportja a gyakorlati iránymutatásokról. Cirkuláció 2011; 123: 1144-1150.
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., és Ellis F. Unger, M.D. Dabigatran és a forgalomba hozatal utáni jelentések. A New England Journal of Medicine. 2013. április 4. Massachusetts Medical Society: 1272-1273.
35. Connolly S. J., Eikelboom.J., Joyner C. és mtsai. Apixaban pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. N Engl. J. Med. 2011. március 3., 364 (9): 806-17.
36. Dr. J. Donald Easton, MD, Renato D Lopes, MD, M Cecilia Bahit, MD, Daniel M Wojdyla MS, Christopher B Granger MD, Lars Wallentin MD és mtsai. Az apixaban a varfarinnal összehasonlítva a pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél és az ARISTOTLE vizsgálat átfogó elemzésében. A Lancet Neurológia; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. és mtsai. Rivaroxaban a warfarinnal szemben a nemvalvularis pitvarfibrillációban. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Új antikoagulánsok: vérzési kockázat és kezelési stratégiák. Curr Opin Gastroenterol. 2013 november; 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).
Forrás: Orvosi Tanács, 12. szám, 2014