Image

Tromboembóliás szövődmények: típusok, okok és kockázatok, kimutatás, kezelés és megelőzés

A tromboembóliás szövődmények komoly problémát jelentenek a műtétben, mert nem csak súlyos posztoperatív időszakot okoznak, hanem hirtelen halálhoz vezethet. A statisztikák szerint mintegy 100 ezer oroszországi beteg hal meg évente a hirtelen tüdőembólia (PE) következtében. A tömeges pulmonális thromboembolia kialakulásában a halálozás körülbelül 5%. A tromboembóliát az edények lumenében kialakuló trombusz képviseli, és a véráramlás révén a testbe szállítja. Gyakran a vérrögök alakulnak ki az alsó végtagok lumenében, majd a szív jobb felébe és a tüdő artériáiba kerülnek.

A thrombus méretétől függetlenül egy bizonyos átmérőjű artéria elzáródik, aminek következtében a blokkolt artériából távozó ágak által szállított tüdőszövet területe nem kap megfelelő táplálékot, és a szövet meghal. Minél nagyobb a vérrög, annál nagyobb a blokkolt artéria lumenje, annál nagyobb az ágak száma, amelyek nem kapnak vért, annál több sejtet fog meghalni a tüdő kiterjedtebb területén. A sejtek halálát vagy nekrózisát tüdőinfarktusnak nevezik. Ez a pulmonális thromboembolia (PE) patognomon morfológiai vonása.

tüdőembólia, amelyet pulmonális infarktus követ

Ha a pulmonalis artéria vérrög által okozott elzáródásából eredő pulmonális infarktus nagy mennyiségű pulmonális szövet vereségéhez vezet, akkor akut cardiopulmonalis és légzési elégtelenség lép fel, ami kezelés nélkül halálhoz vezet. Ezért a műtét egyik sürgős problémája a posztoperatív időszakban a thromboembolia megelőzése.

A pulmonalis artéria tromboembóliája azonban nemcsak sebészeti, hanem urológiai, traumás, nőgyógyászati ​​és szülészeti profilokra is veszélyes. Ez azt jelenti, hogy minden olyan beteg számára, akinek a műtétet tervezik vagy már elvégezték.

A tüdőembólia mellett a tromboembóliás szövődmények közé tartozik az alacsonyabb vena cava trombózisa és az alsó végtagok akut flebotrombózisa. Ezek a trombózisok nemcsak közvetlen hátteret jelentenek a tüdőembólia kialakulásának, hanem önmagukban is veszélyt jelentenek a beteg egészségére.

az alsó lábszár (bal) és alsó vena cava mélyvénás trombózisa (jobbra)

A thromboembolia okai

A vénás tromboembóliás szövődmények (VTE) okozó tényezői az alsó végtagok vénáiban normálisan károsodott véráramra oszthatók, valamint hajlamosító tényezők.

Az ún. Virchow-triad aktiválásához hozzájáruló valamennyi tényező az első okok csoportjának tulajdonítható, amelynek lényege a következő. A vérrög kialakulása az edény lumenében lehetséges, ha a véráramlás lassul a vénában, megsérti az érfal épségét, és hajlamos a hiperkoagulálódó vérre is. Mindezek a állapotok a korai posztoperatív időszakban jelentkeznek olyan betegeknél, akiknél szükség van sürgősségi vagy tervezett sebészeti beavatkozásra.

Így a VTEC kialakulása az alábbi körülmények között lehetséges (zárójelben a vénás thromboemboliás szövődményekben szenvedő betegek aránya a működtetett teljes számból):

  • A hasi szerveken végzett műveletek, beleértve a terápiás vagy diagnosztikai laparoszkópiát (19)%, t
  • Nőgyógyászati ​​műveletek, beleértve a méh és a császármetszés terápiás és diagnosztikai curettage-ét (11,2%), t
  • Urológiai műtétek, beleértve a prosztata adenoma reszekcióját (7,1%), t
  • Idegsebészeti műveletek (24%),
  • Különböző lokalizációjú (30%) rosszindulatú daganatok sebészete
  • A protézis térd vagy csípő ízületei, valamint a műtétet vagy hosszabb ideig tartó immobilizációt (immobilizálást) igénylő kombinált sérülés és törések (84%).

Az előrejelző tényezők a következők:

  1. A nemek között - a nőkben - a vérrögök a vénákban gyakrabban alakulnak ki a hormonális tulajdonságok miatt.
  2. Életkor - minél idősebb az ember, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a vérrögök a vénákban,
  3. Az életmód - "ülő" és ülő munka hozzájárul a vér stagnálásához a vénákban,
  4. A varikózusok jelenléte az alsó végtagokban - minél több csomópont és annál nagyobb a vénák szelepei, annál lassabb a véráramlás az edényen, és annál nagyobb a vérlemezke aggregációra való hajlam,
  5. A hormonális fogamzásgátlók (kombinált orális fogamzásgátlók) elfogadása, amelyek jelentősen megváltoztatják a vér reológiai tulajdonságait, t
  6. A véralvadási rendszer örökletes rendellenességei - thrombophilia, vagy a megnövekedett trombózisra való hajlam.

Hogyan kell értékelni a VTEC kockázatát?

Bármely sebész, aki a betegének műtétét tervezi, képesnek kell lennie arra, hogy értékelje a tromboembóliás szövődmények kockázatát, és különösen a tüdőembólia kialakulásának kockázatát.

A VTEC kockázatértékelését a sebészi beavatkozás jellege alapján határozzák meg:

  • A műtéti betegeknél a posztoperatív időszakban a tromboembóliás szövődmények alacsony kockázata egyszerű, kisebb műveletekkel jellemezhető. A tüdőembólia kockázata a vezetőképességük alatt az összes működtetettnél kevesebb, mint 0,2%, beleértve a halálos esetek 0,002% -át a masszív thromboembolia következtében. Ezek közé tartoznak a laparoszkópos beavatkozások, a prosztata uretális urológiai manipulációi.
  • A nagy műtéteknél a kezelt betegek kevesebb, mint 5% -ában a trombózis előfordulási gyakorisága közepes kockázatot jelent. Ezek közé tartozik az epehólyag eltávolítása, apendectomia komplikációkkal (flegmonikus, gangrenous apendicitis), császármetszés vagy a méh amputációja, a gyomor vagy a belek egy részének eltávolítása, a prosztata adenoma transz-vezikuláris hozzáféréssel történő eltávolítása.
  • Azok a beavatkozások, amelyekhez a VTEC magas előfordulási gyakorisága jár (a lábak mély vénáiban a trombózis több mint 80% -a, a gyengébb vena cava-ban a trombózis több mint 40% -a és a tüdőembólia több mint 10% -a, beleértve a halálos kimeneteleket is), a fejlett műtét - rosszindulatú daganatok eltávolítása, trauma és ortopédiai műveletek közös fogpótlással, valamint idegsebészeti beavatkozások.

E tekintetben az első műveleti csoport a VTEC alacsony kockázatát, a második csoportot - a mérsékelt kockázati fokot és a harmadik csoportot - a VTEC magas kockázatának jelzi.

Mik a tromboembóliás szövődmények tünetei?

Olyan szövődmények, mint az alsó végtagok mélyvénás trombózisa, melyet az alsó lábszárak és a lábak kifejezett fájdalma jellemez, melyet a trombózis helyén kék vagy lila bőr kísér. Ezek a tünetek annak a ténynek köszönhetőek, hogy amikor a véna blokkolódik, a vér nem áramlik a végtagból, ami fájdalmat okoz. Még a műtét utáni egyik vagy mindkét végtagban tapasztalható kisebb kényelmetlenséget nem szabad az orvos figyelmébe hagyni.

a lábak akut vénás trombózisa

A tüdőembólia különböző súlyosságú megnyilvánulásokat mutat. Néha a kis ágak tüdőembólia tüneteinek jelentéktelensége miatt felismerhetetlen marad, ami a tüdő és a szív komplikációihoz vezet, például a krónikus thromboemboliás pulmonalis hipertónia kialakulásához.

A kis ágak tüdőembólia jellemzően száraz köhögés vagy hemoptízis támadásával jár együtt, amelyek különböző lokalizációjú mellkasi fájdalmat okoznak. Gyakran a páciensnek hirtelen légszomjával és levegőhiánya van. Lehet, hogy eszméletvesztés következik be.

A masszív tüdőembólia súlyos mellkasi fájdalmat, légszomjat, hemoptízist és cianózist (kék) az arc, a nyak, a fülbuborékok és a mellkas szigorúan a mellbimbók közötti vízszintes vonalhoz viszonyítva. A klinikai halálozás azonnal bekövetkezhet, anélkül, hogy a kezelés biológiai halálsá válna. Bizonyos esetekben a beteg csak felkelhet és meghal.

VTEC diagnózisa

Az alsó lábszár vagy a rosszabb vena cava mélyvénás trombózisának diagnosztizálása az edények ultrahangával igazolható.

Pulmonális embolia röntgen jelei (NSC "Kardiológiai Intézet, ND Strazhesko")

A tüdőembólia a mellkas röntgenfelvételével igazolható, de a jellegzetes radiológiai jelek hiánya nem indokolja a diagnózis kizárását. Más szavakkal, a tromboembólia diagnózisát, még az OGK normál röntgenfelvételével is, klinikai adatok alapján lehet elvégezni.

Kötelező kutatás a VTEC gyanúja esetén a D-dimer vérvizsgálata, valamint a véralvadási rendszer vizsgálata (az INR, a fibrin, a véralvadási idő, a kapcsolódó részleges trombinidő - APTTV, protrombin idő - PTV és a protrombin index - PTI).

A kapott adatok átfogó értékelése után kezdődik a kezelés.

Tromboembóliás szövődmények kezelése

Minden orvosnak emlékeznie kell arra, hogy a masszív tüdőembólia kezelés nélküli kezelési aránya több mint 90%, ezért a kezelést a lehető leghamarabb meg kell kezdeni.


A kezelés fő elve a vérrög feloldódása és a véralvadás megsértésének kijavítása. Ebben a tekintetben az alábbi gyógyszerek intravénásan kerülnek beadásra a betegnek az intenzív osztályon:

  • Nizolecularis heparinok - heparin 31-33 000 U / nap dózisban 5-7 napig, vagy enoxaparin 180 mg / nap dózisban 5-7 napig,
  • Trombolízis készítmények - streptokináz 250 000 NE adagban az első 30 percben, majd 100 000 NE az első napon vagy altepláz 100 mg dózisban az első napon.

A tablettázott gyógyszerekből 10 mg varfarint alkalmazunk 5-7 napig.

cava szűrő, amely vérrögöket gyűjt

Ha bizonyíték van a páciensre, akkor a trombózis sebészeti kezelése is elvégezhető - a cava szűrő beszerelése a gyengébb vena cava lumenébe vagy az alsó vena cava embolectomiája.

A műtétre vonatkozó jelzések a következők:

  1. Ismétlődő tüdőembólia megfelelő antikoaguláns terápia során,
  2. Az inferior vena cava kiterjedt vagy progresszív trombózisa,
  3. Tervezett vagy végrehajtott múltbeli tüdőembólia esetén.

A tromboembóliás szövődmények megelőzése

A trombózis és a tromboembólia megelőző intézkedései fizikai és farmakológiai jellegűek.

Az első csoport magában foglalja a beteg korai aktiválását a műtét után (2-3 napig), a kompressziós harisnya viselését a műtét előtt és után, valamint az időszakos pneumocompressziót. A kompressziós fehérnemű viselése megakadályozza, hogy a vér az alsó végtagok vénáiban sztázisban jelenjen meg, ami jelentősen csökkenti a trombózis kockázatát. Így a rugalmas golyó térdre viselése csökkenti a tüdőembólia kockázatát 8,6% -ra a magas fokú kockázatú betegeknél, miközben harisnyát visel az ágyékhoz - 3,2% -ra. A VTEC alacsony és közepes kockázatú betegeknél a kompressziós fehérnemű viselése csökkenti a trombózis és a thromboembolia kockázatát általában 0% -ra.

A kompressziós kötöttáru minden olyan beteg számára megvásárolható, akiket gyógyszertárban vagy ortopédiai szalonban műtétre terveznek. Ha a műveletet vészhelyzetben hajtják végre, a beteg hozzátartozóinak a műtét után a lehető leghamarabb meg kell adniuk a harisnyát vagy a zoknit.

Az időszakos pneumokompresszió egy olyan mandzsetta bevezetése, amely felváltja a levegőt, váltakozva a bokára és a combra, eltérő nyomáson - 20 mm Hg az alsó lábszárban és 35 mm Hg a combzónában. Ez segít javítani a véráramlást az alsó végtagok vénáin keresztül.

A farmakológiai profilaxist a korai heparin adagolásával végezzük szubkután (már két órával a kezelés előtt, 5000 NE), majd az adagot 5000 NE x 3-4-szer naponta 7-10 napig. Ezen túlmenően, a betegek, akiknek nincsenek ellenjavallatai a warfarin bevételére, 2,5 mg / nap adagot kapnak 1-1,5 hónapig.

A vénás tromboembóliás szövődmények megelőzése kórházi betegekben

A cikkről

Idézet: Gologorsky V. A., Kirienko A.I., Andriyashkin V.V. Vénás tromboembóliás szövődmények megelőzése kórházi betegekben // Mellrák. 2001. №3. Pp

Az N.I. Pirogov

Az utóbbi években az entenous tromboembóliás szövődmények (VTEC) aktuális orvosi problémává váltak. A működési halálozás általános csökkenésének hátterében a vénás trombózis és a tüdőembólia vált a domináns posztoperatív szövődményekké. A pulmonalis artériák tromboembóliája, beleértve a halálos kimenetelűeket is, sajnos nem gyakori a különböző sebészeti kórházakban. Különösen fenyegető a trauma és ortopédiai osztályok állapota, ahol a VTEC-t a betegek több mint felében figyelték meg. Ugyanilyen zavaró a szülésznői helyzet. A gazdaságilag fejlett országokban a tüdőembólia az anyai halálozási struktúrában az I-III helyeket veszi figyelembe. Az alsó végtagok mélyvénáinak trombózisa szintén sok terápiás kórházban szenvedő beteg. Az általános adatok szerint a szívizominfarktusban szenvedő betegek gyakorisága átlagosan 24%, a stroke esetében pedig 42%.

Nem lenne túlzás azt mondani, hogy a VTEC-ben szenvedő betegek könnyen megtalálhatók bármilyen kórházi osztályon. Ugyanakkor a klinikailag diagnosztizált trombózis és embolia gyakran csak a jéghegy látható látványát képviseli, mivel egyes esetekben a vénás trombózis tünetmentes, vagy a beteg kórházból való kilépése után diagnosztizálódik, és a statisztikai adatok figyelembe veszik a halálhoz vezető masszív tüdőembólia..

A VTEC diagnosztizálásának és kezelésének gazdasági költségei jelentősek és erős tendenciát mutatnak a világméretű növekedésre. Ezen túlmenően szükség van rá, hogy a krónikus vénás elégtelenség és a postembóliás pulmonalis hipertónia, a betegek fogyatékossága hosszú távú és nem mindig sikeres kezeléséből származó anyagi és erkölcsi veszteségeket, társadalmi aktivitásuk jelentős mértékű csökkenését és az életminőséget hozzák létre. A klasszikus állítás, mely szerint bármely betegség könnyebb megelőzni, mint gyógyítani, teljes mértékben vonatkozik a vénás trombózisra, tekintettel széles körű eloszlásukra, lehetséges súlyos szövődményeikre, súlyos következményeikre, gazdasági és társadalmi jelentőségükre. Eközben ez az axióma még nem vált minden orvos számára a cselekvési útmutatónak a WEC-hez viszonyítva.

Mielőtt a VTEC megelőzési programjáról beszélnénk, ajánlatos a kockázati csoportokra összpontosítani, azaz azoknak a betegeknek, akiknek az alsó végtagok mélyvénás thrombosisának valós veszélye van. Ez is meghatározza a tüdőembólia kialakulásának lehetőségét, mivel a gyengébb vena cava rendszerében a trombózis a fő forrása.

Számos klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a VTEC kockázata különösen magas a betegeknél:

• posztoperatív időszakban

• csontok és ízületek traumás sérüléseivel

• megfeleljen az ágy pihenésének

• genetikailag meghatározott thrombophilia

• az ösztrogént tartalmazó hormonkészítmények elfogadása

• terhes nők (különösen a harmadik trimeszterben) és a nőstény nők.

A vénás trombózis kialakulásának valószínűségét mindegyik csoportban számos tényező befolyásolja: az elhízás, az életkor, a társbetegségek, a bevett gyógyszerek, a különböző gének eredetű trombofil állapotai stb. A kezelt betegeknél a műtéti eljárás időtartama, térfogata és trauma rendkívül fontos., az erek helyi tömörítése, az érzéstelenítés típusa, a posztoperatív időszakban a betegek mobilitásának korlátozásának mértéke.

A fizikai (mechanikai) és farmakológiai szempontból megosztott megelőző intézkedések megtervezésénél figyelembe kell venni a vénás trombózis kialakulását meghatározó tényezők kijavítását.

Ez elsősorban a posztoperatív trombózisra utal. A IX. All-Russian Surgeons of Surgeons (Volgograd, 2000) felméréséből származó adatok azt mutatják, hogy a válaszadók 73% -a több mint a vérzéssel szembeni tüdőembólia. Ugyanakkor a klinikusok mindössze 47% -a mindig értékeli a VTEC kockázatát a műtét előtt. A sebészek csak 19% -a kényszeríti az alsó végtagok rugalmas tömörítését (a trombózis megelőzésére alkalmas intézkedés). Általában (73%) a tömörítés alkalmazása a kifejezett varikózus vénákra korlátozódik. A sebészek 63% -a magas trombózis kockázatú antikoagulánsok profilaktikus kezelését alkalmazza. Nagyon biztató tény, különösen mivel néhány évvel ezelőtt ez a szám nem haladta meg a 15% -ot. Sok sebész azonban a posztoperatív időszakban kialakult masszív pulmonális tromboembóliát végzetes elkerülhetetlenségként kezeli, nem tekintve „komplikációnak”.

Az Orosz Föderációban évente több mint 8 millió műveletet hajtanak végre, ami lehetővé teszi, hogy elképzeljék, hogy a sebészi beavatkozás kapcsán milyen nagy a kockázata a VTEC-nek. Nyilvánvaló, hogy nem minden beteg kezeli a trombózis kockázatát. Ennek megfelelően a szükséges megelőző intézkedések összege más. Gyakorlati okokból indokolt a betegek alacsony, mérsékelt és magas VTEC kockázatú csoportok szerinti megosztása a beteg állapotától és a sebészeti agresszióval kapcsolatos tényezőktől függően.

A megelőző intézkedések szükségessége kivétel nélkül minden beteg esetében létezik. A térfogatnak azonban meg kell felelnie a klinikai helyzetnek és gazdaságilag indokoltnak. Javasoljuk, hogy kövesse az alábbi szabályokat:

• A megelőzési módszernek meg kell felelnie a VTEC veszélyének - a magas kockázatú betegeknek magasabb szintű védelmet kell biztosítaniuk.

• El kell kerülni a „standard” profilaxis előírását - ez elégtelen lehet a magas kockázatú betegeknél

• Az esetleges szövődmények miatt ne alkalmazzon antikoagulánsokat bizonyíték hiányában (a VTEC valós kockázata)

• A VTEC megelőzésére szolgáló módszer kiválasztásakor tanácsos figyelembe venni annak költségeit és gazdasági megvalósíthatóságát.

A megelőző intézkedéseket már a műtét előtti időszakban is be kell vonni, folytatni kell a műtét alatt és után.

A tervezett művelet előtt egy hatékony és hozzáférhető intézkedés a beteg aktív viselkedése. Erre figyelni kell, mert A kis kórházi tér súlyosan korlátozza a betegek mobilitását. Ajánlatos fizikai terápia, egyszerű szimulátorok használata, gyakori séták a tanszék folyosója mentén. A beteget előzetesen figyelmeztetni kell a korai aktiválás rendkívüli fontosságára azonnali posztoperatív időszakban, ami elsősorban a borjú izmok ritmikus összehúzódásához szükséges.

A beteg aktív viselkedése hozzájárul a véráramlás felgyorsulásához, és megakadályozza a vénás stázt. A lábak rugalmas összenyomása ugyanazt a célt szolgálja: rugalmas kötszerek vagy harisnyák, amelyek fokozatosan csökkentik a perifériától a proximális irányban a nyomást.

Az alacsony kockázatú csoportban (viszonylag egészséges betegeknél akár 45 percig tartó egyszerű kezelés) ezek a nem specifikus megelőző intézkedések a betegek többségében elegendőek. Az ilyen körülmények között a megelőző antikoaguláns terápia indokolatlannak tűnik a kockázat / haszon arány és a gazdaságilag költséges.

Mérsékelt kockázatú betegeknél (nagy beavatkozások, 40 év felett, elhízás, szülés utáni időszak, súlyos társbetegségek) a korábban felsorolt ​​intézkedésekkel együtt szükség van antikoagulánsok profilaktikus adagolására. A nemzetközi klinikai gyakorlatban erre a célra kis molekulatömegű heparinokat (LMWH) használnak, amelyek fontos előnye a hagyományos, nem frakcionált heparinnal (UFH) összehasonlítva, az antitrombotikus hatás jelentősen hosszabb időtartama egyetlen szubkután injekció után (lásd a táblázatot). Profilaktikus célokra kis mennyiségű LMWH-t alkalmazunk: napi 20 mg (0,2 ml) enoxaparin (Clexane) 1 alkalommal a has bőrén, vagy napi 2500 IU dalteparin vagy 0,3 ml nadroparin naponta egyszer. Az LMWH bevezetése a beavatkozás előtt 2 órával kezdődik, és ugyanabban az adagban folytatódik legalább 7-10 napig, amíg a beteg teljesen aktiválódik. Az LMWH használatakor emlékeznünk kell arra, hogy ezek a gyógyszerek teljesen különböző egységekben adagolódnak, mint a hagyományos (nem frakcionált) nátrium-heparin, és nem cserélhetők fel.

Az UFH profilaktikus beadása lehetséges, de kevésbé kívánatos, mivel jelentősen alacsonyabb biológiai hozzáférhetőséggel és kevésbé kiszámítható antikoaguláns hatással rendelkezik, és gyakran heparin által kiváltott thrombocytopeniát és osteoporosisot okoz. Az UFG-t napi 5000 NE adagban alkalmazzák 2-3 alkalommal a hasi bőr alatt.

Komoly hiba az, hogy 2-3 órával a műtét után felismerjük a trombózis antikoaguláns megelőzésének kezdetét, amint azt néha ajánljuk. a flebothrombózis korábban kialakul, gyakran már a műtőasztalon. A heparin beadását csak korlátozott számú, az intraoperatív vérzés kockázatával járó esetekben el lehet halasztani több órán át. A sürgősségi műtét során, amikor a beteg véralvadási potenciálja nem ismert, elfogadható a műtét utáni antikoagulánsok beadása, de legkésőbb a befejezésétől számított 12 órával.

Javasoljuk, hogy ebben a betegcsoportban neuro-sebészeti és szemészeti beavatkozásokkal tartózkodjanak a véralvadásgátlók bevezetésétől, ha a minimális vérzés a legnagyobb kockázat. Ezekben a betegekben az időszakos pneumokompressziót és a gastrocnemius szimulátorokat aktívan kell használni.

A VTEC nagy kockázatával (kiterjesztett traumatikus beavatkozások, rák, hosszú távú immobilizáció, mélyvénás trombózis és pulmonalis artériás embolia, trombofília) együtt az antikoaguláns terápia mellett mechanikus intézkedéseket kell alkalmazni az alsó végtagok vénás véráramlásának felgyorsítására. Az antikoagulánsok megelőző adagjait növelni kell. Ebben a tekintetben a műtét során a vérzés elkerülése érdekében az LMWH első bevezetése 12 órával a műtét előtt történhet. A clexane 40 mg (0,4 ml) naponta egyszer, dalteparin - 5000 NE napi 2 alkalommal, nadroparin - 0,4 ml az első 3 napon, majd 0,6 ml / nap körülbelül 80 kg). Az UFH ajánlott adagja - 5 000-7 500 NE naponta 3-4 alkalommal, a hasi bőr alatt. A beadott UFH további növekedése nem befolyásolja jelentősen a profilaktikus hatást, de jelentősen megnöveli a vérzéses szövődmények számát.

Vannak olyan speciális esetek is, amikor a műtét a már meglévő vénás trombózis vagy tüdőembólia hátterében történik. Ilyen helyzetben lebegő, embologiás trombózissal cava szűrő beültetése vagy a véna alsó szintjének elhelyezése történik, és terápiás dózisokban az LMWH-t vagy a szokásos heparint kell alkalmazni.

Fontosnak tartjuk, hogy a posztoperatív periódusban a beteg legkorábbi aktiválásának rendkívüli fontosságát, az elasztikus tömörítés folyamatos használatát tartsuk szem előtt. A tervezett műtéteknél kevés beavatkozás történik, amely után (természetesen megfelelő érzéstelenítéssel) a következő napra nem lehetne felemelni a pácienst, és legalább tucatnyi lépést tenni az osztályon.

Súlyos jelentőségű az érzéstelenítés. Így a regionális érzéstelenítés alkalmazása nagyban megkönnyíti a posztoperatív időszak lefolyását, és többször csökkenti a VTEC kialakulásának valószínűségét.

A fentiek mindegyike egy másik érvként szolgál a kezelési gyakorlat kiterjesztésére az egynapos kórházi környezetben, növelve a minimálisan invazív endoszkópos beavatkozások számát és körét.

A jelenleg használt megelőző intézkedések nem teszik lehetővé az esetek 100% -ának kizárását az alsó végtagok mély vénáiban a trombózis kialakulására, de használatuk során reális a trombózisos szövődmények előfordulásának minimalizálása, amely megakadályozhatja a 3 halálos tüdőemboliából legalább 2-et. Az Orosz Föderációban sajnos a modern antikoagulánsok (LMWH) szisztematikus profilaktikus alkalmazása inkább inkább a kivétel, mint a szabály. Az LMWH profilaktikus dózisainak hátterében a vérzés lehetőségére való hivatkozások nem rendelkeznek megalapozott bizonyítékokkal, bár az esetek 1-3% -ában ilyen szövődmények fordulhatnak elő, főként sebhematomák formájában. Alaposabb hemosztázis megoldja ezt a problémát. A vérzés valószínűsége nem hasonlítható össze a VTEC gyakoriságával és következményeik súlyosságával.

Bizonyos esetekben, különösen az ortopédiai műtétek után, a trombofilia utáni trombózisos vénás változások hátterében, ha a késői posztoperatív időszakban fennáll a trombózis kockázata, az antikoaguláns terápiát 7-10 napnál tovább kell folytatni, beleértve a beteg kórházból történő kiürítését követően is. E célból járóbeteg alapon az LMWH-k használhatók, eldobható fecskendők formájában, amelyek kényelmesek a betegek injekciózásához. A profilaktikus intézkedések folytatásának másik lehetősége a közvetett antikoagulánsok (warfarin, szinkumár, fenil) váltása. A profilaktikus közvetett antikoagulánsok alkalmazása a közvetlen posztoperatív periódusban nem indokolt a rögzített kis dózisok elégtelen hatékonysága és a terápiás dózisok alkalmazása esetén a magas vérzéses szövődmények gyakorisága miatt.

A traumatológiában a VTE-megelőzés elvei hasonlóak a kezelt betegeknél alkalmazottakhoz, mivel a trombus kialakulásának patogenezisében sok a közös. Csak azt szeretném emlékeztetni, hogy az 50 évesnél idősebb betegek legfeljebb 10% -a, a combcsont nyakának törésével, masszív tüdőembólia nélkül sebészi beavatkozás nélkül meghal. A súlyos sérülés utáni nagy vénás trombózis kockázata az antikoaguláns profilaxis alapja. A sérülés után 36 órán belül kezdődik. Az LMWH alkalmazása szintén előnyösebb, mint a hagyományos heparin, mivel sokkal kevésbé valószínű, hogy oszteoporózist okoznak. Az LMWH használatának időtartama nem lehet kevesebb 10 napnál. Ezzel együtt aktívan használják a láb- és lábmasszázst, a korai végtagmozgásokat, az ágyazás maximális csökkentését. Az időszakos pneumatikus tömörítés használata az alsó végtagok sérülése esetén néha lehetetlen vagy nehéz.

Terhesség és szülés. A terhesség alatt, különösen a harmadik trimeszterben szükség van a hypodynamia elleni küzdelemre. A fizikai aktivitás, a fizikai terápia, az aktív lefutás előtti aktív séták jó megelőző intézkedések. Az alsó végtagokból érkező vénás kiáramlás javul, csökken a medence vénás torlódása. Az izomösszehúzódás növeli a fontos antitrombotikus faktor - szöveti plazminogén aktivátor koncentrációját. A túlsúly megszüntetése korlátozza a finomított szénhidrátok és állati zsírok fogyasztását.

Az I-II. Tömörítési osztályok rugalmas kötszerét vagy orvosi kompressziós kötözését (az első trimesztertől) kell megválasztani, melynek mérete jó, ami jelentősen javítja a mélyvénákon való kiáramlást, és megakadályozza a szubkután vénák varikózus átalakulását a lehetséges thrombophlebitis kialakulásával. Ugyanezen célból ajánlott az ágy lábfejét 10-15 cm-rel emelni, az alsó végtagok rugalmas összehúzódása kötelező a szülés, valamint a szülés utáni időszakban (4-6 hét).

Fontos az emocionális stressz megelőzése a terhes nőknél. A stresszválasz a hemosztatikus rendszer thrombogén potenciáljának aktiválódását és a fibrinolízis gátlását okozhatja.

A terhesség alatt vénás trombózisban szenvedő nőknek LMWH-t kell kapniuk, először terápiás dózisokban, majd megelőzően, mivel a közvetett antikoagulánsok ellenjavallt. Pozitív tapasztalattal rendelkezünk a vénás trombózisban szenvedő terhes nőknél alkalmazott hosszú távú clexán alkalmazásával. Mivel a közvetett antikoagulánsok terhes nőknél ellenjavalltak, az ismétlődő vénás trombózis megelőzése heparinok profilaktikus dózisainak alkalmazásával történik, amelyek meghosszabbodnak (valójában a szállításig). Az alsó végtagok kötelező rugalmassága.

A születés után a heparint fokozatosan helyettesíti a K-antivitamin, és a terápiát legalább 4-6 hétig folytatják, bár a kezelés optimális időtartama még nem állapítható meg. A szülés utáni időszakban ajánlott a legkorábbi aktiválás és a fizikai terápia.

A VTEC megelőzéséről szóló megbeszélés hiányos lenne anélkül, hogy megemlítenénk a terápiás betegek fejlődésének lehetőségét. A trombózis magas kockázati tényezői sok tekintetben összhangban vannak a korábban felsoroltakkal. Ez az elhízás, az elhúzódó immobilizáció, a keringési elégtelenség, az alsó végtagok mélyvénás trombózisa, stb. Általában a fizikai intézkedéseket a vénás kiáramlás javítására, beleértve a megvalósítható motoraktivitást, valamint a diszaggregánsokat és flebotonikákat alkalmazzák megelőzésként. A legjobb hatást az LMWH (Enoxaparin (Clexane), naponta 40 mg, dalteparin - 5000 NE naponta kétszer, naproparin - 0,4-0,6 ml / nap) alkalmazása jelenti. Az ösztrogéntartalmú gyógyszerek alkalmazását a lehető legnagyobb mértékben korlátozni kell, ha előfordultak vénás trombózisos elváltozások.

A legnehezebb feladat a VTEC megelőzése genetikailag meghatározott trombofil körülmények között. A napirenden szereplő feladatot az ilyen jogsértések biokémiai szűrésének kell tekinteni. Vénás trombózisra történő áthelyezés esetén bizonyos thrombophilia (pl. AT-III hiány) esetén a legkevésbé toxikus kumarinok (warfarin) életveszélyes alkalmazása indokolt lehet.

Végezetül nézzük meg a WTO kérdésének gazdasági oldalát. Sokan úgy vélik, hogy az antikoaguláns profilaxis indokolatlanul drága. Valójában a Clexan szokásos megelőző kurzusának költsége körülbelül 52 dollár. Ugyanakkor a flebothrombosis (legalább 300 dollár) és különösen a pulmonalis artériás tromboembólia (több mint $ 900) konzervatív kezelésének költsége meghaladja a sokszor, még akkor is, ha nem veszi figyelembe a krónikus vénás elégtelenség kezelésének költségét a késői poszt-trombózis időszakban. A VTEO célirányos megelőzése nemcsak sok ezer beteg életének és egészségének megőrzését teszi lehetővé, hanem az orosz egészségügyi ellátás jelentős költségvetési forrásait is.

A tromboembóliás szövődmények megelőzése

A vénás tromboembóliás szövődmények (VTEC), a mélyvénás trombózis (DVT) és a pulmonalis arteria thromboembolia (PE) kombinációja, a morbiditás és a mortalitás gyakori okai közé tartoznak, és ezért a legkülönfélébb orvosi problémák egyikét érintik.

Epidemiológiai adatok: a DVT előfordulási gyakorisága a lakosság körében évente 160 körül van, a halálos PEPA aránya a lakosság 100 ezerénél 60 fő, és ezek a számok folyamatosan növekednek. A magasan fejlett országokban a tüdőembólia (PE) a szív- és érrendszeri megbetegedések okozta halálok okaként folyamatosan emelkedett a harmadik helyre az IHD és a stroke után.

Különböző sebészeti beavatkozások egy vagy másik fokozatban a VTEC kialakulásának kockázatával járnak. Az összes működtetett, klinikailag megnyilvánuló tüdőembólia az esetek 2,3-10,5% -ában fordul elő. A tüdőembólia erősen 2-3 helyet foglal el a sebészeti kórházak halálozási struktúrájában. Ebből a szövődményből a kezelt betegek 0,1-0,4% -a hal meg. A tüdőembólia az általános sebészeti beavatkozások után 5% -át, az ortopédiai műtétek után 23,7% -át okozza.

A vénás trombózis akkor fordulhat elő, ha a vérkeringést zavarják (vér stázis), az érfal endotéliuma megrongálódott, a vér megnövekedett vérrögképződésre képes (hiperkoaguláció és fibrinolízis gátlása), valamint ezen okok kombinációja. A vénás trombózis előfordulásához legjelentősebb a hemodinamikai zavarok (lassú véráramlás). Ilyen körülmények között a véralvadási folyamatok aktiválása, ami fibrin képződéséhez vezet, kulcsszerepet játszik a vérrög kialakulásában.

A vénás trombózis valószínűsége megnő, ha a betegnek veleszületett vagy szerzett thrombophiliaja van, sok esetben "váratlan" vénás trombózis és pulmonális thromboembolia (különösen azoknál a fiataloknál, akik nem szenvednek súlyos klinikai kockázati tényezőket) a thrombophilia jelenlétével járhatnak. A trombózis trombofíliában szenvedő betegeknél sebészeti beavatkozással, traumával, terhességgel és szüléssel indítható. azok az állapotok, amelyek kíséretében károsodnak a szövetek, az érrendszeri változások és a hormonszintek. A flebothrombosis nagy kockázata a rosszindulatú daganatokban szenvedő betegeknél.

A vénás fal károsodása, az endoteliális réteg integritásának megsértése és a szubendotheliális zóna expozíciója fontos mechanizmusok, amelyek megindítják a trombózist. Az endovaszkuláris katéterek, intravaszkuláris eszközök (szűrők, sztentek stb.), Vénás protézisek, trauma, műtétek telepítésekor közvetlen károsodást okoz. Hypoxia, vírusok, endotoxinok károsítják az endotheliumot. A kiterjedt sebészeti beavatkozások, súlyos mechanikai sérülések, masszív vérveszteség, széles körű égési sérülések, fertőző betegségek és szepszis egy olyan szisztémás gyulladásos válaszmechanizmust tartalmaznak, amely nagyszámú biológiailag aktív vegyület (hisztamin, szerotonin, komplementfragmensek, leukotriének, bradykinin, relaxációs faktor) termelésében és a véráramba való kibocsátásban van. edények). A citokin kaszkád aktiválja a leukocitákat és elősegíti az endotheliumhoz való tapadásukat. Az aktivált leukociták által kibocsátott erős oxidálószerek az endoteliális sejtek halálát okozzák a szubendotheliális réteg későbbi expozíciójával.

A véráramlás zavarát varikózus vénák okozzák, kívülről érkező edények kompresszióját (daganatok, ciszták, gyulladásos infiltrátumok, megnagyobbodott méh, csontfragmensek) és a szelepkészülék megsemmisítését az előző flebothrombosis után. A véráramlás lassulásának egyik fontos oka az immobilizáció, ami az izom-vénás szivattyú rendellenes működéséhez vezet. Azoknál a sebészeti és terápiás betegeknél, akik kénytelenek megfelelni az ágy pihenésének, a vérkeringés elégtelensége a véráramlás lassulása mellett a vénás nyomás növekedéséhez, a vasodilatációhoz és a vér viszkozitásának növekedéséhez vezet. Polycythemia, erythrocytosis, dehidratáció, dysproteinemia, a fibrinogén tartalmának jelentős növekedése, a vér viszkozitásának növelése, a véráramlás lelassítása, ami szintén hozzájárul a trombuszképződéshez.

A sebészeti betegeknél a vénás trombózis kockázata a műtét traumájától (mértékétől) és időtartamától függ. Ugyanilyen fontos a beteg szomatikus állapota a műtét idején, a társbetegségek, különösen a szív-érrendszer, az érzéstelenítés típusa, a kiszáradás és az immobilizáció időtartama. Az alábbiakban bemutatjuk azokat a klinikai helyzeteket, amelyekben a nem műtéti betegek komolyan félnek a VTEC előfordulásától.

- Súlyos szívizom kontraktilis diszfunkció;

- Súlyos tüdőbetegség (különösen súlyos légzési elégtelenség, mechanikus szellőzés);

- Szepszis, akut fertőzés (tüdőgyulladás stb.);

- Hormonterápia, kemoterápia, radioterápia rákos betegekben;

- A vénák tömörítése (tumor, hematoma stb.);

- A központi vagy perifériás idegrendszer betegségei plegiával vagy egy vagy mindkét alsó végtag mély parézisével

- Életkor> 40 év (növekvő kockázat mellett; normál osztályok> 40,> 60 és> 75 év)

- Ágynemű (több mint 3 nap), hosszú ülőhely (például 3 óránál hosszabb ideig tartó légi járat);

- Ösztrogént tartalmazó orális fogamzásgátlók vagy hormonpótló terápia alkalmazása;

- A vastagbél gyulladásos betegségei;

- Vénás trombózis és / vagy pulmonális thromboembolia a történelemben;

- Az alsó végtagok varikózusai;

- Katéter központi vénában;

- Terhesség és a legközelebbi (legfeljebb 6 hetes) szülés utáni időszak;

A vénás tromboembóliás szövődmények megelőzése sebészeti betegekben.

A sebészeti betegeknél a VTEC megelőzésének átfogónak kell lennie, és a műtét előtt, közvetlenül a kórházba való belépés után meg kell kezdeni.

A műtét előtt

- A VTEC kialakulásának nagy kockázatával csökkenteni kell a preoperatív időszak hosszát (tervezett műtétvel): a beteg járóbeteg vizsgálatát, széles körű fizikai terápiát, masszázst, fizioterápiát stimuláló akciót kell alkalmazni (ellenjavallatok hiányában).

- Fontos szerepet játszanak a szokatlan körülmények között szenvedő betegek túlhevülésének megakadályozása, megfosztva annak lehetőségét, hogy racionálisan használhassák szabadidejüket. Nyilvánvaló, hogy ez a körülmény súlyosbítja a műtét előtti trombózis kockázatát. A mentalitásunk miatt, amikor sok rokon meglátogatja a betegeket, és ajándékokkal érkezik, ez nagyon fontos;

- A rugalmas harisnya viselése, vagy hiányában rugalmas kötés, valamint az alsó végtagok pneumatikus összenyomása folyamatosan végezhető perioperatív periódusban - a normális vénás tónus fennmarad, míg az izomtónus a műtét alatti pihenés vagy relaxáció következtében csökken;

- A hiperkoagulatív jellegű hemosztatikus rendszerben fellépő rendellenességeket heparinok (UFH, LMWH), trombocita-ellenes szerek vagy ismételt korrekciók alkalmazásával korrigálják.

Heparinok. Rendszeres heparin - nem frakcionált heparin - UFH. A hatás gyorsan fejlődik - intravénásan 10-15 perc alatt, szubkután 30-40 perc alatt. Viszonylag rövid cselekvés - 6-8 óra. Napi 3-4 alkalommal nevezték ki. A hatás jól szabályozható a véralvadási idő (VSC) meghatározásával vagy az APTT megváltoztatásával.

Kis molekulatömegű heparinok (LMWH). Klexán és fraxiparin. A hatás lassabb és 18-24 óra. Naponta 1-2 alkalommal került bevezetésre, amely nagy előnyt jelent. A hatás nem ellenőrizhető.

Emlékeztetni kell arra, hogy az antitrombin (ATIII) hiánya esetén a heparinok hatékonysága alacsony, és a beteg nem rendelkezik antikoaguláns profilaxissal. Ha a betegnek azotémia vagy hypocoagulációs tendenciája van, akkor valóban fennáll a vérzéses szövődmények kockázata.

Trombocita-ellenes szerek - aszpirin, thromboass, cardiomagnyl, Plavix. Egyes betegek ezeket a gyógyszereket szívbetegségre fordítják. Nem javasolt a gyógyszerek perioperatív periódusban történő törlése, kivéve a gyomor sérüléseit, a vérzéses szövődmények veszélye vagy fennáll. A parenterális trombocita-ellenes szerek - pentoxifylline, harangok - nem mutatták hatékonyságukat.

Reokorrektory. Minden szintetikus kolloid (dextrán, HES készítmény).

- Nagyon óvatosan és felelősségteljesen, a műtét előtt 2 órával kell megközelíteni az LMWH bevezetésének ajánlásait. Nagyon gyakran növeli a vérzést a műtét során. Figyelembe kell venni a művelet természetét, térfogatát és invazivitását - egy kiterjedt sebfelülettel jobb az LMWH pre- és intraoperatív beadásától tartózkodni. A heparin adagolását a kezelés előtt 12 órával le kell állítani, és profilaktikus intézkedésként a hemodilúcióra kell összpontosítani. Az epidurális vagy spinális érzéstelenítés során az LMWH legalább 24 órával a műtét előtt megszűnik!

A műtét során

- A keringési és szöveti hypoxia megelőzése - normál makro- és mikrocirkuláció;

- A nagy edények gondos kezelése, különösen a kis medencében végzett manipulációk során, a nagy vénák csonkjainak gondos kezelése nyilvánvaló, de nem mindig teljesülnek a trombózis és az embolia megelőzésének feltételei.

A műtét után

- Normovolémiás hemodilúció, amely javítja a vér reológiai tulajdonságait és növeli a véráramlás sebességét. Az optimális hematokrit 30% -35%;

- Figyelmes hozzáállás a helyettesítő transzfúziók kinevezéséhez;

- A volumen és a sav-kiindulási zavarok időben történő korrekciója;

- A hipoxia megelőzése, hypercapnia - a légzési elégtelenség időben és megfelelő kezelésében, a kábítószerek analgetikumként történő felhasználásától való tartózkodása;

- Korábban enterális táplálkozás. A parenterális táplálkozást, különösen a zsíremulziók alkalmazásával, csak akkor szabad elvégezni, ha nem lehet elegendő enterális táplálkozást elvégezni;

- A betegek korai aktiválása;

- NSAID-ok kijelölése - fájdalomcsillapítók közvetlenül a műtét után 8 óránként. Csökkenti a vérlemezkék aktivitását, stabilizálják az ér-endotéliumot és gátolják a gyulladásos termékeket, amelyek stimulálhatják a hiperkoagulációt;

- Heparin 2,5-5 tys.ED p / k 4-6 óránként az első posztoperatív napon a véralvadási idő vagy aPTT normalizálására;

- Az NMG egy naponta kétszer megelőző dózis, az első injekció 6-12 órával a műtét után, vérzéses szövődmények hiányában - száraz kötés és normál vízelvezetés a csatornákon keresztül. Elindíthatja az LMWH bevezetését a heparinnal párhuzamosan. Különösen hatékony a hiperkoaguláció és a rövid alvadási idők között. Nagyon fontos, hogy folytassuk az LMWH bevezetését az intenzív osztályból történő átadás után;

- Folytassa a trombózist vagy a Plavix-ot, amint az emésztőrendszer funkciója helyreáll.

- A komplex drogmegelőzés indikációinak és taktikájának meghatározását a posztoperatív időszakban szándékosan és kompetensen kell tekinteni, szem előtt tartva az ellentétes természet lehetséges szövődményeit - vérzést. Nincs szükség a már meglévő hemodilúcióval rendelkező korrekciós és trombocita-ellenes szerek kijelölésére. A "NSAID-ok + re-korrekciók + antiaggregánsok + heparinok" komplex vérzést okozhat!

Vénás tromboembóliás szövődmények

VENOUS THROMBOEMBOLIC KOMPLIKÁCIÓK

A vénás tromboembóliás szövődmények (VTEC), amelyek magukban foglalják a mélyvénás trombózist (DVT), a vénás vénás trombózist (TPV, thrombophlebitis) és a tüdőembólia (PEH), évtizedekig továbbra is jelentős klinikai probléma, amely bármilyen betegséggel kapcsolatos. specialitások.

Az alsó végtagok, különösen a mély vénák vénás ágyának trombotikus károsodása olyan akut állapot, amely számos tényező komplex hatása következtében alakul ki. Minden évben 1,2–1,4 DVT-es és 0,5–0,6 PE-es esetet regisztráltak a lakosság körében minden 1000 fő esetében. Ugyanakkor a VTEC gyakorisága az életkorral együtt növekszik, és a 80 évnél idősebb személyek esetében évente 1000 főre jutó érték 5-re emelkedik. Az Európai Unióban minden évben mintegy 1 milliárd VTEC epizódot rögzítenek, amelyek egyharmada halálos tüdőembólia. Ezen adatok extrapolálása az Orosz Föderáció népességére azt sugallja, hogy országunkban évente 90-100 ezer fővel növekszik a „vénás” betegek csoportja.

A beteg életének közvetlen veszélye nem kapcsolódik a vénás ágy trombotikus károsodásához, hanem tüdőembólia. A DVT kimutatását követő egy hónapon belül a betegek 6% -a hal meg belőle. A tüdőembólia szenvedése után az első néhány hónapban a halálozás elérheti a 17,4% -ot. De még az akut periódus sikeres eredménye sem jelenti a probléma eltűnését. A mélyvénás trombózis utáni hosszú távú időszakban az alsó végtag poszt-trombózisos betegsége (PTB) alakul ki, melyhez az alsó végtagok vénás rendszerének mélyreorganizációja következik be, nagy valószínűséggel a trófiai fekélyek kialakulása megfelelő kezelés hiányában. A tüdőembólia egy másik lehetséges szövődménye a krónikus poszt-boláris pulmonalis hypertonia (CPHPS), amely a pulmonalis artériás ágy közös elzáródásának kimenetelében alakul ki. A súlyos HPALH 5 évig 10-15% -uk halálát okozza a masszív tüdőembólia.

Különösen a VTEO intrahospital problémája van. A kórházi betegek körében a vénás tromboembóliák előfordulási gyakorisága több mint 100-szor nő, és ez évente 96 beteg / 1000 kórházi betegnél jelentkezik. A VTEC megelőzésére szolgáló módszerek aktív fejlesztése és bevezetése ellenére kórházi gyakoriságuk az elmúlt évtizedekben nemcsak csökkent, hanem a DVT esetében is 3,1-szeresére nőtt, a tüdőembólia esetében - 2, 5 alkalommal.

  • Vénás tromboembóliás szövődmények - egy kollektív koncepció, amely kombinálja a szubkután, mély vénák trombózisát, valamint a pulmonális thromboembolizmust.
  • Mélyvénás trombózis - egy vérrög jelenléte egy mélyvénában, ami elzáródást okozhat.
  • A vénák trombózisa (thrombophlebitis) - a vérrög jelenléte a vénás vénában, amelyet általában klinikailag meghatározott gyulladás kísér.
  • Pulmonalis artériás thromboembolia - (pulmonális thromboembolia, pulmonalis embolia) - a vérrögök és a vérrögök, amelyek a nagy kör vénáiból vándoroltak be.
  • A trombózis utáni betegség a korábbi trombózis következtében kialakuló mélyvénák szerves károsodása által okozott krónikus betegség. Az érintett végtagból származó vénás kiáramlás csökkent.
  • Krónikus postembóliás pulmonalis hipertónia - a krónikus pulmonális szívbetegség kialakulásával járó tüdőembólia utáni krónikus artériás ágy krónikus elzáródása vagy stenózisa által okozott kóros állapot.

Az intravitális vérrögképződés mechanizmusát az edényeken belül a német morfológus, Rudolf Virchow 1856-ban felfedezett triádja írja le, amely magában foglalja az érfal megrongálódását, a véráramlás lassulását és a megnövekedett vér viszkozitását (koagulációt).

A vénás trombózis előfordulásának legjelentősebb a hemodinamikai zavarok (lassú véráramlás) és a hypercoaguláció (fokozott véralvadás). Ilyen körülmények között a véralvadási folyamatok aktiválása, ami fibrin képződéséhez vezet, kulcsszerepet játszik a vérrög kialakulásában.

A vénás trombózis valószínűsége megnő, ha valaki veleszületett vagy szerzett trombofíliával rendelkezik - azaz a természetes antikoagulánsok hiánya miatt trombózisra hajlamos állapot. Számos „váratlan” vénás trombózis és pulmonális thromboembolia (különösen azoknál a fiataloknál, akiknek nincs komoly klinikai kockázati tényező) előfordulhat thrombophilia jelenléte. A sebészeti beavatkozás, a trauma, a terhesség és a gyermekszülés a trombofíliában szenvedő betegeknél trombózist kezdeményezhet. azok az állapotok, amelyek kíséretében károsodnak a szövetek, az érrendszeri változások és a hormonszintek. A flebothrombosis nagy kockázata a rosszindulatú daganatokban szenvedő betegeknél.

A vénás fal sérülése a belső endoteliális bélés integritásának megsértésével fontos mechanizmus, amely megindítja a trombózist. Az intravaszkuláris katéterek és egyéb eszközök (szűrők, sztentek stb.), Vénás protézisek, trauma, műtétek telepítésekor közvetlen károsodást okoz. Hypoxia, vírusok, endotoxinok károsítják az endotheliumot. A kiterjedt műtét, súlyos mechanikai sérülések, masszív vérveszteség, gyakori égési sérülések, fertőző betegségek és szepszis magában foglalja a szisztémás gyulladásos válaszmechanizmust, amely nagyszámú biológiailag aktív vegyület (hisztamin, szerotonin, komplement fragmensek, leukotriének, bradykinin, relaxációs faktor) termelésében és a véráramba való felszabadulásban van. edények). A citokin kaszkád aktiválja a leukocitákat és elősegíti az endotheliumhoz való tapadásukat. Az aktivált leukociták által kibocsátott erős oxidálószerek az endoteliális sejtek halálát okozzák a szubendotheliális réteg későbbi expozíciójával.

A véráramlás zavarát varikózus vénák okozzák, kívülről érkező vérerek kompresszióját (daganatok, ciszták, gyulladásos infiltrátumok, kibővített méh, csontfragmensek) és a szelepberendezés megsemmisítését az előző flebothrombosis után. A véráramlás lassulásának egyik fontos oka a helyhez kötött állapotban való tartózkodás (gipszimobilizáció, csontvonás, hosszantartó repülés vagy autotravel), ami a lábak izom-vénás szivattyújának működési zavarához vezet. A terápiás betegeknél, akik kénytelenek megfelelni az ágy pihenésének, a keringési elégtelenség, a lassuló véráramlás mellett a vénás nyomás növekedéséhez, a vénák átmérőjének növekedéséhez, a vér viszkozitásának növekedéséhez vezet. A fő terápiás betegség kiszáradáshoz, véralvadási és véralvadási rendszerek arányának változásához vezethet, és jelentősen növelheti a vénás trombózis kockázatát. Ismeretes, hogy a VTEC-ben szenvedő multidiszciplináris kórházban a betegek többsége terápiás profilú beteg.

A sebészeti betegeknél a vénás trombózis kockázata a műtét traumájától (mértékétől) és időtartamától függ. Ugyanígy fontos a beteg általános állapota a műtét időpontjában, a társbetegségek jelenléte, az érzéstelenítés típusa, a kiszáradás, valamint az ágyon való pihenés időtartama.

Vénás trombózis és tüdőembólia vezető kockázati tényezői:

Mérsékelten növeli a vénás thromboembolia kockázatát:

  • Age. 40 év után a VTEC gyakorisága növekszik, ami még erősebb a 60 évnél idősebb embereknél. A maximális frekvenciát 80 év elteltével figyelték meg.
  • Túlsúly és elhízás. Túlsúlyos betegeknél a prokoaguláns faktorok száma a vérben (PAI-1) nő. Az elhízás károsodhat a glükóz toleranciával, magas vérnyomással, magas vérzsírszinttel (hypertriglyceridemia), amelyet együttesen „metabolikus X-szindrómának” tekintünk, és gyakran jellemzi a megnövekedett vér viszkozitása és a hiperkoagulációs hajlam.
  • Krónikus szívelégtelenség 2. fokozat Obraztsova-Strozhesko esetében; 3-4 osztály a New York Heart Association (NYHA) funkcionális besorolása szerint. A szívelégtelenséget az alsó végtagok vénás kiáramlása, a vénás torlódás jelentős megsértése jellemzi. A helyzetet súlyosbítja a nitroperparatov bevitele, szignifikáns vazodilatációs hatással.
  • A varikózusok és más krónikus vénás megbetegedések szintén lassabb vénás kiáramlással és vérállással járnak.
  • Az ösztrogén tartalmú gyógyszerek elfogadása (orális fogamzásgátlás, hormonpótló terápia a posztmenopauzában). A női nemi hormonok negatív hatással vannak a vénák hangjára, rontják a vénás vér kiáramlását, és növelik a vér cogulációs aktivitását, növelve a trombózis kockázatát.
  • A szelektív ösztrogén receptor modulátorok (tamoxifen) elfogadása.
  • A terhességet és a legközelebbi szülés utáni időszakot (6 hét) jelentős hormonális változások jellemzik, a vérben az ösztrogének túlsúlya, hemokoncentráció, ami a véralvadás jelentős növekedéséhez vezet.
  • Hosszabb ideig tartó ágyazás, immobilizálás (gipsz, csontvonás) 3 napnál hosszabb ideig, hosszabb ideig tartó levegő vagy autotravel (több mint 8 óra) vénás torlódáshoz vezet az alsó lábszár izom-vénás szivattyújának hiánya miatt.
  • A központi vénák katéterezése károsítja az edény endoteliális bélését, és hozzájárul a vérrög kialakulásához.
  • Az akut gyulladásos betegségek (tüdőgyulladás, colitis) jelentős számú gyulladásos mediátor és koagulációs faktor felszabadulásával járnak.
  • A vénák térfogatképződéssel történő összenyomása (általában a kismedence szintjén) a vénás véráramlás és a vérállomány jelentős megszakadásához vezet.
  • Egyéb okok: nefrotikus szindróma (nagy mennyiségű antitrombin-3 elvesztése, paroxiszmális éjszakai hemoglobinuria (eritrociták hideg intravaszkuláris hemolízise), myeloproliferatív betegségek (megnövekedett vérsejtek miatt a vér viszkozitása).

Jelentősen növeli a vénás thromboembolia kockázatát:

  • Onkológiai betegség.
  • A tumorok erőteljes prokoagulációs tényezők (szöveti tromboplasztin) forrása, a véralvadást növelő belső tényezők, és a tumorsejtekre adott válaszként specifikus antitestek képződhetnek, ami prokoagulatív véreltolódásokat okoz (paraneoplasztikus szindróma). A vénás trombózis hátterében álló rákok közül a hasnyálmirigy, az agy, a gyomor, a vastagbél, a tüdő, a prosztata, a vese, a petefészek gyakrabban fordul elő.
  • Parézis és paralízis az agyi (stroke) keringés vagy sérülés következtében. Egyrészt a mozgékonyság a vér stagnálásához vezet a láb vénáiban, másrészt az agyszövet károsodása hozzájárul a nagyszámú véralvadási faktor felszabadulásához.
  • VTEO epizódok a történelemben.
  • A trombofília veleszületett vagy szerzett trombózis-tendencia, amely a természetben családias lehet. További információ a leggyakoribb thrombophilia típusokról a megfelelő részben.
  • A szepszis egy szisztémás gyulladásos reakció, amelyet a gyulladásos mediátorok hatalmas mennyiségű, endoteliális diszfunkcióhoz és halálhoz vezető kontrollált felszabadulása jellemez.